6
REVISTA CON-CIENCIA N°2/VOL. 4 (NOVIEMBRE 2016) Pag. 71-79 ISSN: 2310-0265
Tuberculosis extrapulmonar: breve revisión general y nuevas alternativas de diagnóstico
Extrapulmonary tuberculosis: Brief General Review and New Diagnosis Alternatives
CORRESPONDENCIA: ANETHVASQUEZ@GMAIL.COM
FECHA DE RECEPCIÓN: 25/08/2016 FECHA DE ACEPTACIÓN: 3/11/2016
INSTITUTO SELADIS, Fac. Ciencias Farmacéuticas y Bioquímicas-UMSA Responsable Laboratorio de Microbiología Molecular Inst. SELADIS
Estudiante egresada de la carrera de Bioquimica (F.C.F.B-UMSA) Mencion Microbiologia
Abstract
Extrapulmonary Tuberculosis (TB) con- stitute 10-20% of the TB sufferers immu- nocompetent patients , this frequency is greatly increased in people who carry some degree of immunodeficiency. TB- HIV co-infection patients who are severe- ly immunocompromised may have extra- pulmonary sites by up to 60% of cases.
It is understood as extrapulmonary tuberculosis a Mycobacterium tubercu- losis infection in any location outside the lung: Nodal, urogenital, osteoarticular and others. While always the initial fo- cus being the lung. The diagnosis of this type of tuberculosis is based on clinical and few methods that doesn´t allow an accurate diagnosis because samples are usually paucibacillary.
The diagnosis of this type of tubercu- losis is based on clinical and few methods that allow rapid and accurate diagnosis because samples are usually paucibacil- lary. The treatment of extrapulmonary tuberculosis is only different for certain special situations such as meningeal tu- berculosis, although it is very rare to find drug-resistant tuberculosis extra- pulmonary some cases to be argued in this article was.
Extrapulmonary tuberculosis is often associated with diseases that cause dis- order in the immune system, the princi- pal of these is HIV in our midst which it was found that the incidence of this dis- ease increases with age.
An alternative diagnosis is the MODS test (microscopic observation drug sus- ceptibility) based on the observation of the development of early cords, feature developed only by Mycobacterium tu- berculosis, they are visualized with an inverted microscope, this essay offers a possible solution to the problem of de- lays and unreliability in the tradition- al methods of microbiological culture.
KEY WORDS
Tuberculosis, extrapulmonary Tuberculosis, drug resistant tuberculosis, MODS assay, Mycobacterium tuberculosis, VIH.
Utilizando los criterios de clasificación de la Organización Mundial de la Salud, la tuberculosis extrapulmonar se define, como aquella infección pro- ducida por Mycobacterium tuberculosis que afecta a tejidos y órganos fuera del parénquima pulmonar. Representan el 20-25% de los casos de enferme- dad tuberculosa. (Lapausa, Saldaña, & Asensio, 2015)
M. tuberculosis es un patógeno que asienta preferentemente en lugares del pulmón bien oxigenados (Archivo de Bronconeumología, 2015). Desde las fases iniciales de su agresión al organismo humano, puede producir dise- minaciones, por vía linfática o hematógena, a cualquier órgano o tejido del organismo. Tanto la epidemiología, como la frecuencia de presentación, pa-
togenia y rentabilidad de los métodos diagnósticos, son diferentes de la Tu- berculosis pulmonar. Tan solo es similar el tratamiento, con algunas salveda- des puntuales.
La tuberculosis (TB) extrapulmonar supone el 10-20% del total de TB que padecen los enfermos inmunocompetentes, aunque esta frecuencia de pre- sentación se incrementa notablemente en las personas portadoras de algún grado de inmunodeficiencia. Los enfermos con TB y SIDA severamente inmu- nodeprimidos pueden presentar localizaciones extrapulmonares hasta en un 60% de los casos. (Fango & Tiberio, 2007)
El diagnóstico de la tuberculosis Pulmonar y Extrapulmonar es eminente- mente bacteriológico. La demostración bacteriológica del bacilo tuberculo- so es criterio suficiente para confirmar el diagnóstico. (Galvis & Bustamante)
Por último, el tratamiento debe ser el mismo que para la TB pulmonar, aunque existen escuelas que recomiendan prolongar el tratamiento en la TB meníngea, osteoarticular y ganglionar. Sin embargo, en condiciones de PNT (Procedimientos Normalizados de Trabajo), se debe recomendar el mismo tratamiento inicial para todos los enfermos. (Luna, 2003)
Según el último informe de la OMS 2014, se reportaron 830.165 casos nue- vos y 6227 casos de recaída, viéndose que en India se reportaron 226.557 ca- sos de tuberculosis extrapulmonar, poniéndolo en el número uno de los paí- ses con alta prevalencia de esta enfermedad, seguido de Pakistán y Etiopía. En las Américas se reportan 33.777 casos nuevos y 844 casos de recaída. (WHO. Tuberculosis report 2014:).
Datos de Bolivia, según el último informe de la OPS /OMS 2013, revelan
31.536 casos nuevos de tuberculosis extrapulmonar, dentro del continente Americano Canadá es el país con más prevalencia de esta enfermedad y Bo- livia se encuentra en el cuarto lugar con 6.622 casos nuevos de Tuberculosis extrapulmonar. Un reporte del Ministerio de Salud, informa que en la ges- tión 2014 en Bolivia se notificaron, 1.636 casos de tuberculosis extrapulmo- nar. (Epidemiologia, 2015)
Al infectarse con M. tuberculosis cada persona adquiere un riesgo del 10% de padece r la enfermedad en algún momento de su vida. Estos riesgos au- mentan notablemente cuando la persona tiene co-infección con el VIH o su- fre procesos de inmunosupresión por cualquier otra razón.(WHO,2013)
La tuberculosis extrapulmonar está más estrechamente asociada al VIH
que la pulmonar y la combinación de ambas es especialmente indicativa de una infección por este virus. La tuberculosis extrapulmonar relacionada con el VIH es un diagnóstico de estadio clínico 4 de la OMS (SIDA avanzado); los pacientes afectados padecen a menudo una infección diseminada y el riesgo de deterioro clínico rápido y muerte es muy alta. (WHO, 2013)
Todo ser vivo durante su división puede presentar cambios en su genoma (mutaciones) que le pueden dar fenotipos nuevos, los bacilos tuberculosos tienen una alta mutagenicidad que les da la característica de presentar resis- tencia natural a los diferentes fármacos sin haber sido expuesta a los mismos previamente, fenómeno que se produce fundamentalmente en poblaciones bacilares de crecimiento rápido. (Tuberculosis, 2012)
En la actualidad, el retraso diagnóstico y terapéutico y el incumplimien- to de los tratamientos han complicado el panorama de estas enfermedades, con la aparición de cepas con resistencia múltiple a fármacos. (Picazo, 1999)
En la literatura médica existe información muy limitada respecto a la tu- berculosis (TB) fármacorresistente extrapulmonar. Muchas de las series de ca- sos de tuberculosis multifármacorresistente (MDR) describen casos con en- fermedad extrapulmonar sin mencionar específicamente los resultados o las modificaciones en el tratamiento. El tratamiento de la TB extrapulmonar fár- macorresistente es complejo por varios factores:
Muchas formas de TB extrapulmonar (meningitis/pericarditis) son tra- tadas con un tratamiento suplementario de corticoesteroides en con- junto con un esquema antituberculoso óptimo. El uso de corticoeste- roides en pacientes que no recibieron una terapia antimycobacteriana adecuada puede presentar problemas. Se han reportado estudios que demuestran la eficacia de la terapia con corticoesteroides en casos fár- macosusceptibles. La prescripción de corticoesteroides en pacientes con TB fármacorresistente aún no es clara.
Se sabe que algunas formas de TB (particularmente la escrófula y la adenopatía intratoráxica) tienden a empeorar mientras se está tratan- do exitosamente la TB. Esto se debe a reconstitución inmune mien- tras que el organismo está siendo eliminado y es particularmente co- mún en pacientes infectados con VIH. Este fenómeno se conoce como una “reacción paradójica” o síndrome inflamatorio de reconstitución inmune (IRIS). Sin embargo, si la recaída clínica se debe en efecto ala falla microbiológica asociada con la fármacorresistencia no detectada (o aún no diagnosticada), puede ser equivocadamente atribuida a una reacción paradójica. En este caso, el diagnóstico correcto (la fármaco- rresistencia y la falla terapéutica) puede demorarse.
Los esquemas de medicamentos y la duración del tratamiento para la TB extrapulmonar fármacosusceptible se basan en la penetración co- nocida de medicamentos antituberculosos de primera línea en los tejidos, años de experiencia y en algunos ensayos clínicos. Desafor- tunadamente, se conoce muy poco en relación a la penetración de me- dicamentos de segunda línea en los tejidos. A esto se suman las tasas incrementadas de mala absorción e interacción medicamentosa que presentan los individuos con alto riesgo de TB fármacorresistente.
Con frecuencia no hay disponibilidad de cultivos seriados. Las evalua- ciones clínicas y radiográficas deben usarse para determinar la dura- ción de la terapia. Con frecuencia la tomografía computarizada es útil en el seguimiento del progreso del tratamiento en estos pacientes.
Algunas formas de TB extrapulmonar pueden beneficiarse de un desbri- damiento o resección quirúrgica con el fin de disminuir la carga de la enfer- medad. La cirugía no reemplaza el tratamiento médico completo de la TB, pero ofrece una posibilidad de éxito mayor y puede proporcionar al paciente algo de alivio sintomático mientras que la enfermedad se trata médicamen- te. (Medicine.ufl)
La TB, tanto pulmonar como extrapulmonar, no presenta ningún signo ra- diológico patognomónico. Así, aunque existan lesiones radiológicas altamen- te sugestivas de TB (cavitaciones de lóbulos superiores) y se acompañen de clínica compatible y una situación epidemiológica favorable, nunca se debe admitir el diagnóstico de esta enfermedad con un simple estudio radiológico y éste sólo indicara que se deben realizar los estudios microbiológicos opor- tunos. (Luna, 2003)
La TB extrapulmonar al ser menos común y afectar órganos de difícil acce- so, es menos conocida y por contener menos bacilos su diagnóstico es mucho más difícil. En el diagnostico de la tuberculosis extrapulmonar se requiere la toma de muestras de secreciones, líquidos corporales y/o biopsia de los teji- dos, a los cuales se les debe realizar baciloscopía y cultivo. Es necesario recor- dar que la recolección de muestras se debe realizar con las mayores medidas de asepsia y enviarlas en envase estéril. (Doc Player)
El MODS (Microscopic Observation Drug Susceptibility) se basa en un cultivo directo de muestras de esputo en medio líquido, que detecta Myco- bacterium tuberculosis y evalúa la susceptibilidad frente a Isoniacida y Rifam-
picina en muestras extrapulmonares. El método se basa en que el crecimiento bacteriano en forma de cordones se visualiza tempranamente en medio líqui- do a través en un microscopio de luz invertida. (Perú, M., 2011)
La simplicidad de la técnica, la gran sensibilidad del medio, el crecimiento característico de M. tuberculosis, la evaluación de la susceptibilidad frente a drogas en un corto tiempo y el bajo costo de los reactivos en relación a otros métodos, son sus mayores ventajas para ser aplicado en países en vías de de- sarrollo. (Perú, M., 2011)
Entre las muestras extrapulmonares en las que con más frecuencia se ne- cesita un diagnóstico rápido están las siguientes:
El diagnóstico de tuberculosis pleural es realizado con una combinación de pruebas de diagnósticas. El cultivo del líquido pleural puede ser útil, tal como la estimación de la concentración de adenosinadeaminasa (ADA) y la citología del líquido pleural. Sin embargo, el cultivo del tejido pleural obte- nido por biopsia combinado con el examen histológico proporciona el en- foque combinado más sensible. El frotis para el examen microscópico del lí- quido pleural rara vez es útil; el examen microscópico del frotis del material obtenido por biopsia es informativo ocasionalmente.
Hasta donde sabemos no existen datos publicados que comparen el des- empeño del MODS con otras metodologías de diagnóstico para la detección de Mycobacterium tuberculosis en líquido pericárdico y líquido sinovial. La decontaminación de las muestras de estos fluidos no se considera necesaria antes del cultivo, pero cuando hay sospecha que la muestra no es estéril, la
muestra puede dividirse en dos volúmenes iguales, una es usado para ser de- contaminada y la otra para la inoculación directa. (MODS PERU, 2008)
Existen muy pocos estudios de la aplicación del MODS en LCR, uno de es- tos se realizó en Vietnam, lugar con la mayor experiencia cultivando LCR uti- lizando el método de MODS, donde el método es utilizado solo para la de- tección y no para pruebas de susceptibilidad directa a drogas. A través de este enfoque los cultivos positivos, que por lo general aparecen dentro de las 2 semanas, pueden ser visualizados más rápidamente que los cultivos conven- cionales para realizar luego pruebas de susceptibilidad indirecta. Además en Vietnam, son utilizados placas de 48 pozos en lugar de placas de 24 pozos." La Inoculación de la muestra concentrada de LCR en un solo pozo ofrece una mejor sensibilidad que dividir la muestra en varios pozos. (MODS PERU, 2008)
La carga bacilar en las muestras de orina es usualmente baja y es por ello que se recomienda realizar la prueba solo como ensayo de detección más no como prueba de susceptibilidad directa. A través de este procedimiento los cultivos positivos, que por lo general aparecen dentro de las dos semanas, pueden ser visualizados al igual que el LCR más rápidamente que los cultivos convencionales. (MODS PERU, 2008)
Las heces son consideradas como muestras alternativas que dan la opor- tunidad dediagnosticar TBC pulmonar en pacientes sin producción de espu- to. La carga bacilar en las muestras de heces es usualmente baja debiéndose realizar además un proceso decontaminación previo muy exahustivo. (MODS PERU, 2008)
Se carece de información comparando MODS con otras metodologías de cultivo para la detección a partir de muestras de biopsias con la excepción de las biopsias pleurales. La decontaminación de las muestras de biopsia toma- das de sitios estériles puede reducir la sensibilidad del cultivo de MODS sin afectar significativamente la frecuencia de contaminación en los cultivos. Sin embargo, este procedimiento esta descrito en los manuales de procedimien- tos del MODS en el caso de que el médico tratante desee solicitar este pro- cedimiento. (MODS PERU, 2008)
Estas muestras son consideradas como muestras alternativas que dan la 77
oportunidad de diagnosticar TBC pulmonar en pacientes sin producción de esputo. La carga bacilar en las muestras de aspirados nasofaríngeos y naso- gástricos es usualmente baja y es por ello que nosotros aconsejamos realizar la prueba. A través de este enfoque los cultivos positivos, que por lo gene- ral aparecen dentro de las dos semanas. La aplicación del ensayo es espe- cialmente útil en el caso de diagnóstico en niños y ancianos de los cuales es muy dificultoso conseguir una cantidad significativa de muestra de esputo. (MODS PERU, 2008)
El tratamiento de la tuberculosis extrapulmonar de casos nuevos es el mis- mo que se sigue para tratar la tuberculosis pulmonar. (Figura 1)
FIGURA 1. Tratamiento de la TB extaprulmonar, Ministerio de Salud y Deportes,
La Paz- Bolivia. (Ministerio, 2009)
El tratamiento para la Meningitis Tuberculosa que es la forma extrapulmo- nar de mayor riesgo para la vida, dejando secuelas permanentes en el pacien- te. El paciente debe estar hospitalizado. Se recomienda utilizar corticoides como la Prednisona en dosis de 2 mg/Kg/día por 3 semanas, reducir gradual- mente hasta llegar a la dosis de mantenimiento. El tratamiento antituberculo- so es el mismo: 2RHZE/4RH, se recomienda prolongar la segunda fase 3 me- ses más (hasta completar 9 meses en casos de tuberculoma). (Ministerio, 2009)
La asociación de fármacos viene determinada por la existencia de diferen- tes poblaciones de bacilos tuberculosos: población bacilar de crecimiento rá- pido y de localización extracelular que es destruida selectivamente por las hidracidas. Población de crecimiento intermitente y extracelular, que es des- truida selectivamente por la Rifampicina. Población de crecimiento lento, de
localización intracelular, que es destruida selectivamente por la Pirazinamida; y población latente, constituida por bacilos durmientes de forma permanen- te, sobre la que probablemente no actúa ningún fármaco, y que suele ser des- truida por las defensas del organismo. De todo lo anteriormente expuesto se deduce que la asociación ideal de fármacos para el tratamiento de la tubercu- losis es la que actúa sobre las diferentes poblaciones bacilares. (Palacín, 1994)
La Tuberculosis extrapulmonar es una enfermedad que se sigue manifes- tando en nuestro medio, casi siempre seguido de otras enfermedades como el VIH. Realizar el diagnostico oportuno es beneficioso en situaciones ries- gosas que sufren algunos pacientes que necesitan el tratamiento adecuado.
