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REVISTA CON-CIENCIA N°1/VOL. 5: 99-109. JUNIO 2017. ISSN: 2310-0265
Incidencia de mycobacterium tuberculosis en muestras extrapulmonares procesadas por el ensayo MODS – TB en el Instituto SELADIS de junio del 2015 a diciembre del 2016
Incidence of Mycobacterium Tuberculosis in Extrapulmonary Specimens Processed by the MODS
PALMA TOVAR, CAMILA ISABEL1
VÁSQUEZ MICHEL, ANETH MARÍA1
CORRESPONDENCIA: ANETHVASQUEZ@GMAIL.COM
- TB Assay Seladis Institute from June 2015 to December 2016
FECHA DE RECEPCIÓN:. 23 DE FEBRERO DE 2017 FECHA DE ACEPTACIÓN: 15 DE MAYO DE 2017
La tuberculosis extrapulmonar es una ma- nifestación de la tuberculosis que se da cuando la bacteria Mycobacterium tuberculosis pasa del parénquima pulmonar a otros órganos por vía hematógena, linfática o por contigüidad. Entre diversos métodos de detección del ba- cilo de Koch en sitios diferentes al parénqui- ma pulmonar, el ensayo de Susceptibilidad a Fármacos mediante Observación Microscó- pica para tuberculosis (MODS TB) consiste en un cultivo en medio líquido selectivo para
M. tuberculosis y que permite además hallar el perfil de susceptibilidad a Isoniacida y Ri- fampicina.
En este estudio se recurrió a los repor- tes del laboratorio de Microbiología Molecu- lar del Instituto SELADIS, tomando en cuen- ta las muestras ingresadas de junio del 2015 a diciembre del 2016, hallándose los siguientes resultados: la incidencia de tuberculosis extra-
Abstract
Extrapulmonary tuberculosis manifests tuberculosis that happens when the bac- teria Mycobacterium tuberculosis crosses the pulmonary parenchyma to other organs through hematogenous, lymphatic vias or by contiguity. Among diverse detection methods of the Koch bacillus in different place’s trough pulmonary parenchyma, the Microscopic Observation Drug Suscepti- bility Assay (MODS TB) consists in a liquid medium selective culture for M. tubercu- losis that allows finding susceptibility pro- files for Isoniazid and Rifampicin.
In this study we appealed to the Molec- ular Microbiology laboratory reports of SE- LADIS Institute, from June 2015 to Decem- ber 2016. Found out the following results: the incidence of extrapulmonary tubercu- losis is of 17,16% in samples of extrapulmo- nary origin; cerebrospinal fluid (LCR), as-
1 Instituto SELADIS – La Paz, Bolivia
Área de conocimiento – Línea de investigación: Microbiología Molecular
pulmonar es del 17,16% en muestras de ori- gen extrapulmonar; el líquido cefalorraquídeo (LCR), líquido ascítico y líquido pleural son los tipos de muestra extrapulmonar con mayor in- cidencia de Mycobacterium tuberculosis (con 65%, 21,74% y 8,7% de resultados positivos respectivamente); los pacientes de género masculino, adultos (de 27 a 59 años de edad) y procedentes de la Ciudad de La Paz son los que presentan mayor incidencia de tubercu- losis extrapulmonar.
Los resultados de este estudio permiten tener un panorama de la situación de la tuber- culosis extrapulmonar en La Paz, contando con la herramienta MODS TB, cuya sensibilidad y especificidad ha sido reportada en otros traba- jos y ha sido validada en el laboratorio de Mi- crobiología Molecular del Instituto SELADIS, donde se realizó este trabajo. La información proporcionada permitirá además aumentar el conocimiento científico – epidemiológico que se tiene de la tuberculosis extrapulmonar e in- centivar la investigación en este campo.
cetic liquid and pleural liquid are the kinds of extrapulmonary samples with the high- est incidence of Mycobacterium tuberculo- sis (with 65%, 21,74% and 8,7% of positive results respectively); male patients, adults (from 27 to 59 years-old) and citizens from La Paz City showed a higher occurrence of extrapulmonary tuberculosis.
The results of this study allow having an overview of extrapulmonary tubercu- losis in La Paz. Counting with the MODS TB tool, wich sensitivity and specificity has been reported in other jobs and has been standardized at the Molecular Microbiol- ogy laboratory of SELADIS Institute, where this this research accomplished. The pro- vided information will allow to increase the cientific – epidemiological knowledge that we have about extrapulmonary tuberculo- sis and encourage the research in this field.
Tuberculosis extrapulmonar, patogenia de la tuberculosis pulmonar, epidemiología de la tuberculosis extrapulmonar, MODS TB
KEY WORDS
Extrapulmonary tuberculosis, pathogeny of extrapulmonary tuberculosis, epidemiology of extrapulmonary tuberculosis, MODS TB
La tuberculosis es una enfermedad social de naturaleza infectocontagio- sa de evolución crónica, curable y de notificación obligatoria; social porque afecta preferentemente a sectores económicamente deprimidos, infecto-con- tagiosa porque está provocada por un microorganismo: Mycobacterium tu- berculosis. (Del Granado, 2005). Cuando la infección ocurre fuera del parén- quima pulmonar, se conoce como tuberculosis extrapulmonar, la cual se da por diseminación hematógena, linfática o por contigüidad del microorganismo a partir de una reactivación tuberculosa (que ocurre años o décadas después de la primoinfección a consecuencia de una alteración del sistema inmune).
Los bacilos de Koch se encuentran contenidos en un tubérculo o granu- loma tuberculoso de ubicación pulmonar, constituído por células de la in- munidad celular que “encapsulan” a las bacterias. La licuefacción del caseum permite la salida de los bacilos y del contenido inflamatorio (citosinas) del tubérculo, lo cual permite la entrada de los agentes patógenos a circulación
sanguínea o linfática, extendiéndose de esa forma al sistema nervioso central, sistema linfático y aparato urinario.
La pericarditis tuberculosa y de la tuberculosis pleural se originan por con- tinuidad desde el pulmón, lo cual desencadena reacciones inflamatorias que originan la clínica de estas manifestaciones de la tuberculosis extrapulmonar. La enteritis tuberculosa resulta de la deglución de esputo, diseminación he- matógena desde el pulmón o por diseminación por contigüidad, situándose el bacilo en el tejido linfoide submucoso de la región ileocecal (Fanlo, 2007). El origen de la peritonitis tuberculosa es por propagación directa del intesti- no, por rotura de un ganglio mesentérico tuberculoso secundariamente in- fectado desde el intestino. La adenitis mesentérica tuberculosa es la fuen- te de la mayoría de las complicaciones (fístulas, peritonitis). (Huamán, 2002).
El ensayo de Susceptibilidad a Fármacos mediante Observación Microscó- pica para tuberculosis (MODS TB), está recomendado para el uso como culti- vo rápido y método de prueba de susceptibilidad a fármacos para la detección de tuberculosis sensible, monorresistente y multidrogoresistente. Este ensayo se basa en el desarrollo de colonias de M. tuberculosis en medio de cultivo lí- quido (Middlebrook 7H9 + OADC + NAPTA) en forma de cordones, lo cual se da por el factor cordón del microorganismo, constituido por trehalosa-6,6`- dimicolato. Su aplicación a muestras de origen pulmonar y extrapulmonar ha permitido considerarlo un método alternativo y conveniente, ya que consta de reactivos que permiten decontaminar especímenes con la técnica de Pettroff modificada y obtener resultados de detección y susceptibilidad frente a Iso- niacida y Rifampicina luego de 7 a 21 días de cultivo. (HARDY DIAGNOSTICS)
Si bien la tuberculosis es considerada una enfermedad ligada al nivel so- cio económico, actualmente la problemática ha sobrepasado barreras debi- do al VIH/SIDA y la inmunodepresión de los pacientes tratados con quimio- terapia para el cáncer y corticoides en pacientes con patologías autoinmunes. Es necesario estimular la generación de conocimientos científicos en torno a la tuberculosis, ya que uno de los Objetivos del Milenio consiste en comba- tirla y esto se logra en nuestro país gracias al Plan Nacional Contra la Tuber- culosis (PNCT), que se encarga de elaborar las estadísticas y estandarizar el diagnóstico clínico, detección laboratorial/bacteriológica y tratamiento para la tuberculosis. El conocer datos de incidencia de M. tuberculosis en diferen- tes tipos de muestras extrapulmonares, el género, grupo etario y proceden- cia de pacientes con tuberculosis extrapulmonar diagnosticada por el ensayo MODS TB permite analizar la situación en nuestro departamento y reconocer los puntos débiles para trabajar en ellos.
Este estudio consiste en recabar información sobre muestras extrapulmo- nares procesadas por el ensayo MODS TB en el laboratorio de Microbiología Molecular del Instituro SELADIS durante el periodo de junio del 2015 a di- ciembre del 2016, con el fin de: determinar la incidencia de tuberculosis extra- pulmonar; identificar al tipo de muestra extrapulmonar con mayor incidencia de Mycobacterium tuberculosis; y detectar al género, grupo etario y proce- dencia de los pacientes con mayor incidencia de tuberculosis extrapulmonar.
La población para esta investigación está constituida por 134 pacientes, cuyas muestras de origen extrapulmonar fueron procesadas con la técnica MODS TB en el laboratorio de Microbiología Molecular del Instituto SELADIS en el período de junio del 2015 a diciembre del 2016.
Las muestras procesadas no son tomadas en instalaciones del Instituto SE- LADIS, sino que son recibidas en el,área de recepción y toma de muetras; la mayoría de ellas procede de pacientes en condición de internación.
Las muestras extrapulmonares consideradas para este trabajo fueron: lí- quido cefalorraquídeo, líquido pleural, líquido pericárdico, líquido ascítico, secreción mamaria, tejido pleural, abscesos, orina y heces.
Las muestras se procesan siguiendo el protocolo explicado en el Kit MODS TB, el cual incluye:
Decontaminación de la muestra (muestras no estériles). Transferir 2 mL de muestra a un tubo Falcon de 15 mL. Agregar el doble de volumen solución di- gestiva (hidróxido de sodio – N- acetil Lisina), quedando la muestra de color fuc- sia. Dejar incubando a temperatura ambiente (15ºC a 30ºC) durante 15 minutos.
Agregar 10 mL de solución amortiguadora de fosfato, y centrifugar a 3000 g por 15 minutos, decantar cuidadosamente el sobrenadante.
Con una pequeña pipeta desechable, valorar con ácido clorhídrico 1M por goteo, hasta que el color del sedimento cambie de fucsia a amarillo persistente.
Siembra de la muestra en medio líquido Middlebrook 7H9. Alistar una placa de cultivo tisular de 24 pocillos, colocándola en posición horizontal permitien- do que cada columna (4 pocillos) corresponda a una muestra. A un frasco de- bidamente etiquetado de caldo Middlebrook 7H9 se agregan 100uL de NAPTA (mezcla de antibióticos: azlocilina, ácido nalidíxico, trimetoprin, anfotericina, neomicina) y 500 ul de la muestra. Paralelamente, dispensar 100uL de isonia- cida en tercer pocillo y 100uL de rifampicina en el último. Del frasco con cal- do Middlebrook 7H9, NAPTA y muestra se dispensan 1000uL en los 4 pocillos.
Cada placa de cultivo tisular lleva un control positivo y un control nega- tivo. Para preparar el control positivo, se recuperan colonias de Mycobacte- rium tuberculosis de medio Löwenstein – Jensen y se homogeniza hasta al- canzar la escala 1,0 de Mac Farland. 5ul de esta suspensión son transferidos a
un caldo de cultivo Middlebrook 7H9. El control negativo corresponde al cal- do Middlebrook 7H9 sin inocular. Dispensar 1000 ul de control positivo y de control negativo en la segunda columna de la placa de cultivo tisular.
Tapar con tapa de silicona y llevar a la estufa a 37ºC dentro de una bolsa ziplock.
Lectura e interpretación de resultados. A partir del quinto día de incuba- ción, observar el desarrollo en microscopio invertido en primer lugar los con- troles positivo y negativo. Observar los pocillos con muestra y luego los que tienen muestra con antituberculosos en busca de cordones típicos de My- cobacterium tuberculosis (FOTOGRAFÍA Nº1). En caso de observar 2 o más colonias (cordones) en los pocillos sin antituberculosos, reportar inmediata- mente y revisar el desarrollo en los pocillos con isoniacida y rifampicina. Pro- longar la observación hasta 21 días.
Fuente: Obtención propia.
Los resultados del ensayo MODS TB se encuentran almacenados y clasifica- dos según la fecha de recepción de las muestras. Se recurrió a los reportes de resultados y a partir de ellos se recolectaron los siguientes datos: número to- tal de muestras extrapulmonares, número de muestras con resultado positivo y negativo, tipo de muestra extrapulmonar de resultado positivo y género – gru- po etario – procedencia de los pacientes cuyas muestras habían dado resulta- do positivo al ensayo. Los datos se ordenaron en tablas según períodos y se ob- tuvieron porcentajes para interpretar la información de manera más cómoda.
Período | Número total de muestras extrapulmonares | Muestras extrapulmonares positivas | Muestras extrapulmonares negativas |
Junio 2015 – Agosto 2015 | 3 | 0 | 3 |
Septiembre 2015 – Noviembre 2015 | 2 | 0 | 2 |
Diciembre 2015 – Febrero 2016 | 11 | 2 | 9 |
Marzo 2016 – Mayo 2016 | 24 | 3 | 21 |
Junio 2016 – Agosto 2016 | 38 | 9 | 29 |
Septiembre 2016 – Diciembre 2016 | 56 | 9 | 47 |
TOTAL | 134 | 23 | 111 |
Los resultados muestran que el 82,84% de las muestras extrapulmonares da resultado negativo al ensayo MODS TB y que en el 17,16% de las muestras extrapulmonares se observa desarrollo de colonias características de M. tu- berculosis hasta en 21 días de cultivo.
El 65% de las muestras extrapulmonares en las que se observó desarrollo de colonias del bacilo de Koch corresponde a muestras de LCR, siguiéndole en frecuencia las muestras de líquido ascítico con el 21,74%. Las muestras de líquido pleural con resultado positivo representan el 8,7%.
En base a los resultados de la figura, las muestras pertenecientes al género masculino son las que representan el mayor porcentaje de casos positivos, con un 65,22%, mientras que el género femenino presenta un 34,78% de casos positivos.
Respecto a la distribución etaria, el 73,91% de los casos positivos se hallan en pacientes de edad adulta y que los jóvenes y personas de la tercera edad cuentan con un porcentaje de positividad del 13,04% respectivamente.
Los resultados plasmados en la figura muestran que el 47,83% de los ca- sos positivos provienen de la ciudad de La Paz, siendo la ciudad de El Alto la siguiente (con un 39,13%).
El MODS constituye una técnica simple, que aunada a la alta sensibilidad del medio líquido frente al medio sólido para la detección de TB, la especi- ficidad del crecimiento característico del M. tuberculosis, la evaluación de la susceptibilidad frente a drogas en un corto tiempo y el bajo costo de los reac- tivos, representan las mayores ventajas de este método frente a otras prue- bas basadas en el cultivo que se utilizan actualmente para el diagnóstico de la TB. Son puntos clave los siguientes: la sensibilidad (98%) supera significativa- mente a la del cultivo en medio Löwenstein-Jensen (84%); resalta la rapidez de la detección (a partir del 7º día) comparada con Löwenstein-Jensen (40_60 días para la detección del bacilo y otros); a esto se añade que, el estudio de la susceptibilidad a fármacos se prolonga por varias semanas para los méto- dos mencionados, excepto para el MODS. Los cultivos positivos son detecta- dos hasta el día 21 y más del 98% de estos se observan durante las 2 prime- ras semanas luego del cultivo. Se ha revelado una concordancia del 99% en relación a los métodos considerados como el Gold Standard. (Arnez, 2010)
La incidencia de tuberculosis en extrapulmonar es del 15 al 20% en pa- cientes inmunocompetentes, observándose hasta el 70% en inmunosuprimi- dos según la investigación de Aidar y col en 2010. En los resultados plasmados
en la TABLA Nº1 se comprueba que la incidencia de tuberculosis extrapulmo- nar está dentro de ese rango (17,16%). El hecho de que la incidencia de tuber- culosis extrapulmonar no sea muy elevada radica en que el sistema inmune de pacientes inmunocompetentes evita la diseminación de los bacilos, mien- tras que cuando el sistema inmune se encuentra deteriorado no existe barre- ra que impida la infección de sitios distintos al parénquima pulmonar. Si bien no sabemos el estado de inmunocompetencia de los pacientes, este resulta- do permite reconocer la importancia de trabajar en tuberculosis pulmonar y extrapulmonar. Un estudio que permita conocer la seropositividad de los pa- cientes al VIH permitiría reconocer si esta forma de la tuberculosis es signifi- cativamente mayor en inmunodeprimidos que en inmunocompetentes.
El tipo de muestra extrapulmonar que presentó mayor porcentaje de resul- tados positivos en el estudio es el líquido céfalorraquídeo, seguido por el lí- quido ascítico y pleural. Según Fanlo (2007), la afectación del sistema nervioso central (SNC) por la tuberculosis representa el 5% de los casos de tuberculosis extrapulmonar. Saavedra y col (2015) indican que en el SNC la reacción infla- matoria es limitada por diversos factores: escasez de células dendríticas (me- nor presentación de antígenos), pobre expresión de moléculas del complejo mayor de histocompatibilidad tipo II, pobre presentación de antígenos por las células de la microglía y tendencia a inducir apoptosis de las células efectoras.
La peritonitis tuberculosa es una entidad que representa el 11% de las for- mas extrapulmonares. La tuberculosis del aparato digestivo es una enfermedad asociada con la pobreza e inadecuados sistemas de salud que predomina en personas adultas con antecedente de tuberculosis pulmonar o con tuberculosis pulmonar activa asociada a otras condiciones como infección por virus de la in- munodeficiencia (VIH), desnutrición, alcoholismo y/o drogadicción (Cruz, 2013).
El hecho de que los valores porcentuales de muestras de LCR y líquido as- cítico sean mayores que las referencias bibliográficas puede deberse a que se trata de pacientes en estado inmunocomprometido y a la sensibilidad del ensayo MODS TB, que permite captar mayor cantidad de verdaderos positi- vos que otras pruebas aplicadas a líquidos corporales en busca de Mycobac- terium tuberculosis.
La tuberculosis pleural representa aproximadamente el 20% de los casos de tuberculosis extrapulmonar (Ramírez y col., 2015). La bacteria invade direc- tamente la cavidad pleural a través de la ruptura de focos caseosos subpleu- rales alrededor de 6 a 12 semanas después de la infección primaria. Los antí- genos de las proteínas del bacilo inducen una reacción de hipersensibilidad tardía que estimula la secreción de citoquinas que a su vez activan a los ma- crófagos, alteran la permeabilidad de los vasos pleurales y causan la formación de granulomas. El derrame pleural es consecuencia de la inflamación pleural granulomatosa aguda y de la salida de líquido desde nidos subpleurales hasta el espacio pleural (Molina, 2005). En este estudio se halló que el porcentaje de muestras de líquido pleural positivas al ensayo MODS TB es del 8,7%, siendo menor que la referencia bibliográfica citada, lo cual podría estar relacionado con el número de muestras que en bibliografía es mayor.
Al conocer la etiopatogenia de la tuberculosis pleural, podemos inferir que el porcentaje de incidencia es menor porque la liberación de bacilos des- de el tubérculo tras su ruptura da lugar a una rápida distribución hematóge- na y por tanto la prevalencia de citosinas inflamatorias en foco pleural no es tan prolongada como para ocasionar un derrame pleural. Podemos pensar también que previo a la meningitis tuberculosa (manifestación extrapulmo- nar más frecuente en este trabajo) se presentó una tuberculosis pleural, pero para constatar esta hipótesis necesitaríamos recurrir a la historia clínica com- pleta de los pacientes.
En el estudio de García y col (2011), las mujeres de edad avanzada son las más propensas en presentar tuberculosis extrapulmonar. Por otro lado, Men- doza y col (2007) demostraron que el género más propenso en ser afectado son los varones de 30 – 39 años (adultos según nuestra escala). El hecho de que los varones de edad adulta sean los más afectados puede deberse a que esta po- blación se encuentra más expuesta al contagio con Mycobacterium tubercu- losis, que como sabemos se transmite por las gotitas de Flugge expulsadas al ambiente cuando el paciente infectado habla, grita, canta y escupe. Las muje- res por su lado no se encuentran tan expuestas al contagio, ya que en nuestra población, un gran porcentaje de ellas se dedica a labores de casa. Se aconseja- ría un estudio que permita reconocer la ocupación de los pacientes con sospe- cha de tuberculosis extrapulmonar con el propósito de verificar esta hipótesis.
El SEDES informó que la mayoría de los casos de tuberculosis se sitúan en el área rural, seguida por El Alto y la Ciudad de La Paz. Nuestros resultados re- flejan que las muestras de pacientes provenientes de la Ciudad de La Paz son las que tienen el mayor porcentaje de resultados positivos. El Instituto donde se realizó este estudio se ubica en la Ciudad de La Paz, por lo que la mayoría de las muestras remitidas a este establecimiento provienen de pacientes pa- ceños, mientras que las muestras de pacientes alteños se distribuyen en otros recintos de la Ciudad de La Paz y El Alto. Las muestras de pacientes de provin- cia se destinan a diferentes recintos propios de la localidad..
La tuberculosis extrapulmonar es una manifestación de la tuberculosis que tiene gran importancia para el área científica, clínica y la población en gene- ral. Es secundaria a la diseminación del agente causal por vía hematógena, linfática o por contigüidad y la mortalidad a asociada a diferentes formas de tuberculosis extrapulmonar es elevada. No se cuenta con muchos estudios epidemiológicos locales sobre tuberculosis extrapulmonar por lo que este trabajo servirá como base de futuras investigaciones.
Los resultados obtenidos en este trabajo permiten reconocer que la tuber- culosis extrapulmonar no es una realidad ajena a nuestra región y que su in- cidencia se encuentra ligada al género masculino, a la edad adulta y a que la mayoría de los pacientes provienen de la Ciudad de La Paz. El tipo de muestra con mayor incidencia de tuberculosis también nos permite delimitar a la po-
blación susceptible y a la que resulta conveniente aplicar un plan de vigilan- cia sanitaria. El ampliar el número de variables en estudio permitirá reconocer el estado del sistema inmune de los pacientes y relacionar su situación clíni- ca con su ocupación. Además es importante reconocer si el desarrollo de esta manifestación está ligado solamente al estado de salud del paciente o tam- bién al descuido o abandono del tratamiento con antituberculosos.
Si bien la frecuencia de diagnóstico de la tuberculosis extrapulmonar no es muy elevada, es vital otorgarle tiempo para estudiarla y profundizar en su epidemiología. La técnica del MODS – TB se muestra como una herramienta adecuada, validada y rápida para estudios enfocados a la detección y recono- cimiento del perfil de susceptibilidad de Mycobacterium tuberculosis en di- ferentes tipos de muestras, con una sensibilidad y especificidad elevadas. La mortalidad asociada a diferentes formas de tuberculosis extrapulmonar jus- tifica la necesidad de contar con apoyo gubernamental y no gubernamental en estudios de esta índole.
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