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REVISTA CON-CIENCIA N°1/VOL. 5: 57-66. JUNIO 2017. ISSN: 2310-0265
Asociación de los polimorfismos genéticos de la Enzima Convertidora de la Angiotensina con Lupus Eritematoso Sistémico en pacientes lúpicos bolivianos
Association of Angiotensin Converting Enzyme Genetic Polymorphisms with Systemic Lupus Erythematosus in Bolivian Lupus Patients
CUTIPA, WENDY JACQUELINE1 TERÁN, MARÍA DE LOS ÁNGELES2 CABRERA, SERGIO1
PLATA, RAÚL3
SOSA, LUIS FERNANDO1
CORRESPONDENCIA:
FECHA DE RECEPCIÓN: 18 DE ENERO DE 2017 FECHA DE ACEPTACIÓN: 25 DE ABRIL DE 2017
El Lupus Eritematoso Sistémico (LES) es una enfermedad autoinmune sistémica que afecta a diferentes órganos especialmente al riñón. Un gran número de estudios genéticos en diferentes grupos poblacionales han re- portado asociaciones entre el polimorfismo en el intrón 16 del gen que codifica la enzi- ma convertidora de la angiotensina (ECA) con la susceptibilidad a LES y a sus manifestacio- nes clínicas en particular a la nefropatía lú- pica. El presente estudio pretende asociar el polimorfismo genotípico y alélico inserción/ deleción (I/D) del gen ECA en pacientes boli- vianos con susceptibilidad a LES y a las mani- festaciones clínicas que presenta el paciente. Se incluyeron 87 pacientes lúpicos que cum- plían con al menos cuatro criterios clínicos de la Sociedad Americana de Reumatología y 85 controles sanos. Todos los participantes die- ron su consentimiento informado para par-
Systemic Lupus Erythematosus (SLE) a sys- temic autoimmune disease, affects different organs, being kidneys the most frequently af- fected. Many studies in different population groups have reported associations between the intron 16 of the gene encoding angioten- sin converting enzyme (ACE) polymorphism and SLE susceptibility and its clinical manifes- tations, in particular lupus nephritis. Associate genotypic and allelic insertion/deletion (I/D) of the ACE gene polymorphism in SLE patient’s susceptibility and the clinical manifestations were the aims of the present study. 87 lupus patients who met at least four clinical criteria of the American Society of Rheumatology and 85 healthy controls where included. All partic- ipants gave their informed consent to partic- ipate in the study. Allelic and genotypic ACE I/I, I/D and D/D polymorphisms were detect- ed by polymerase chain reaction (PCR). In pa-
1 Laboratorio de Histocompatibilidad e Inmunogenética. Instituto SELADIS-FCFB-UMSA.
Facultad de Medicina-UMSA. Departamento de Medicina. Cátedra de Medicina III Capítulo de Nefrología.
Instituto de Nefrología Bol SRL
ticipar en el estudio. Se detectaron los poli- morfismos alélicos y genotípicos ECA I/I, I/D y D/D mediante la Reacción en Cadena de la Polimerasa (PCR). La frecuencia genotípica I/I, I/D y D/D en los pacientes lúpicos era 47.1,
48.3 y 4.6%; en el grupo control era 68.2, 31.8 y 0% respectivamente. En lúpicos la frecuen- cia alélica era del 71.3 y 28,7%; en controles
84.1 y 15.9% para los alelos I y D respectiva- mente. Se evidenció que el alelo inserción y sus variantes genotípicas I/I e I/D está siste- máticamente asociado con riesgo al desarro- llo de complicaciones clínicas dermatológi- cas, osteomusculares o hematológicas. En el caso de nefropatía lúpica el alelo inserción es un factor de protección. El polimorfismo estudiado del gen ECA no mostro asociación de riesgo o protección con manifestaciones cardiopulmonares ni neurológicas.
tients with SLE, the genotypic frequency of I/I, I/D and D/D were 47.1, 48.3 and 4.6%; and
68.2, 31.8 and 0% in control group respective- ly. Allele frequency in SLE represent: Insertion 71.3%, Deletion 28.7% and Insertion 84.1%, Deletion 15.9% in control group. Allele and ge- notypic variants I/I and I/D of the insertion al- lele were associated systematically with risk to dermatological, musculoskeletal and hemato- logic complications. Regarding lupus nephritis allele insertion is a protective factor. ACE gene polymorphism here studied has not been as- sociated to risk or protection with cardiopul- monary or neurological clinical manifestations.
KEY WORDS
Systemic lupus erythematosus, angiotensin converting enzyme, lupus nephritis, polymorphism.
El Lupus Eritematoso Sistémico (LES) en una enfermedad autoinmune sis- témica, cuyo daño esta mediado por acción de complejos inmunes, autoan- ticuerpos y células que deterioran de manera sistemática a cualquier órgano o sistema del organismo (Brito, Suero Abreu, & Mejia, 2003). No se conoce con exactitud los factores ambientales o genéticos que desencadenan la en- fermedad o el amplio espectro de las manifestaciones clínicas con las que se presenta. Está demostrado que afecta entre el 80% al 90% de los casos a mu- jeres (Dermatologia, 2006) (Romani, Atencia, Cuadra, & Caelo, 2008) espe- cialmente en edad reproductiva y que hay una mayor predisposición de afec- tación en poblaciones afro-americanas, siendo los hispanoamericanos con descendencia amerindia los que padecen formas severas de la enfermedad (Pons & Alarcón, 2012).
Hace más de seis años los estudios de asociación genómica extendida (Genome-Wide Assotiation Studies = GWAS) han asociado más de cincuen- ta loci genéticos con la susceptibilidad a lupus y sus manifestaciones clínicas, especialmente nefropatía lúpica. (Ho, y otros, 2016) Entre los genes predispo- nentes a LES se involucró al polimorfismo en el intrón 16 del gen codifican- te de la Enzima Convertidora de la Angiotensina (ECA) (Al-Awadhi, y otros,
2007). La ECA juega un rol importante en la patogénesis y progresión del LES, este rol se debe principalmente a que es una metaloproteasa que además de estar implicada en el evento de homeostasis hemodinámica, electrolítica y contracción del músculo liso, cataboliza el efecto vasodilatador, proinflama- torio de la kalicreina, promueve la adhesión monocitaria y adhesión y agrega- ción plaquetaria (Song & Lee, 2014). Los niveles de ECA están condicionados por su polimorfismo, la deleción alélica (D) en el gen ECA condiciona mayo- res niveles plasmáticos de ECA, la inserción alélica (I) reduce la transcripción genética del gen ECA por lo tanto sus niveles plasmáticos se ven reducidos (Douglas, 2002).
Se han llevado a cabo una gran cantidad de estudios en diferentes gru- pos poblacionales de todos los continentes que buscaron asociar el genoti- po y los alelos de este gen con la susceptibilidad a LES. Los alelos o el genoti- po asociado a LES varíanen función a la población estudiada (Hussain, Jaffery, Sabri, & Hasnain, 2011). En el presente trabajo se reportan los resultados del estudio de la asociación genética entre los polimorfismos genéticos y aléli- cos de la inserción o deleción de un segmento genético Alu (secuencia repe- titiva en el genoma rica en guaninas y citocinas) en el intrón 16 del gen codi- ficante de la enzima convertidora de la angiotensina con la susceptibilidad a LES y con la predisposición a determinados tipos de manifestaciones clínicas.
Se realizó un estudio inmunogenético de caso-control (relación 1:1) en el que se involucró a 172 personas que fueron derivadas al Laboratorio de His- tocompatibilidad e Inmunogenética de la Facultad de Ciencias Farmacéuti- cas y Bioquímicas de la Universidad Mayor de San Andrés. Los pacientes fue- ron clasificados en un grupo de 85 voluntarios aparentemente sanos con una edad promedio de 32 años (rango de edad de 20 a 69 años), y 87 pacientes diagnosticados con LES con edad promedio de 38 años (rango de edad 12 a 78 años). De los 87 pacientes lúpicos, 30 padecían nefropatía lúpica confirma- da por histopatología. Los pacientes lúpicos involucrados presentaban más de cuatro criterios de diagnóstico considerados por la Asociación Americana de Reumatología. Todas las personas involucradas en el estudio firmaron su consentimiento para participar en el mismo. El estudio contó con el aval del Comité de Bioética de la UMSA.
A partir de 5 mL de sangre venosa tomada con anticoagulante EDTA.3K, se realizó el aislamiento del material genético mediante el protocolo de obten- ción de ADN optimizado en el laboratorio de Histocompatibilidad e Inmuno- genética del Instituto SELADIS que se basa en el uso del kit comercial Wizard Genomic DNA purification (Promega, USA).
La determinación de los polimorfismos del gen ECA por el método de la PCR se realizó en dos fases, en la primera se utilizó la PCR propuesta por Chiang y cols. (1997), quienes proponen utilizar: cebadores en sentido 5´: 5´- CTG GAG ACC ACT CCC ATC CTT TCT-3´, cebador anti-sentido: 5´-AT GTG GCC ATC ACA TTC GTC AGA-3´. (Chiang, y otros, 1997) El producto espe- rado de la PCR era un fragmento de 490 pb para el alelo inserción (I) y de 190 pb para el alelo deleción (D), en caso de heterocigosis (I/D) se espera- ban productos de 490 pb y 190 pb. Las concentraciones y volúmenes de los reactivos para realizar la amplificación molecular fueron: Tris-HCl 200 mM, KCl 500 mM, MgCl2 2.0 mM, 0.32 mM de cada desoxi rribonucleótido (dATP, dCTP, dGTP y dTTP), 0.5 μM de cada cebador, 0.8 unidades de la enzima Taq DNA Polimerasa (Promega, USA), siendo el volumen final de reacción por cada muestra 20 μL. En todas las amplificaciones se utilizó una concentración aproximada de 180 ng de ADN (+/- 50 ng). Las condiciones de PCR fueron: desnaturalización inicial a 95ºC/5 min; 5 ciclos de: 95 ºC/1 min, 70ºC/1 min y 72ºC/1 min; 5 ciclos de: 95º C/1 min, 65ºC/1 min y 72ºC/1 min; 30 ciclos de: 95ºC/1 min, 60ºC/1 min y 72ºC/1 min; elongación final a 72ºC/10 min. Para confirmar la ausencia del alelo Inserción en todos los individuos con genoti- po D/D, se utilizó un método de PCR confirmatorio propuesto por Lindpaint- ner y col. (2009) en el cual se esperaba un fragmento amplificado de DNA de 335pb que confirmaba la presencia del alelo Inserción (Lindpaintner, y otros, 1995). En este segundo PCR se utilizaron los cebadores: en sentido 5´: 5´-TGG GAC CAC AGC GCC CGC CAC TAC-3´, anti-sentido: 5´-TCG CCA GCC CTC
CCA TGC CCA TAA-3´. Las concentraciones y volúmenes de los reactivos fue- ron las mismas que la primera PCR. Las condiciones de la PCR fueron desna- turalización inicial a 94 ºC/3 min; 35 ciclos de 94ºC/30 s, 67ºC/45 s y 72ºC/60 s y una elongación final a 72ºC/10 min. Los productos de la PCR fueron visua- lizados en gel de agarosa al 2.5% con SybrGreen Gold (1:1000) bajo ilumina- ción de luz ultravioleta. Todas las corridas electroforéticas en geles de agaro- sa fueron documentadas mediante fotografía (figuras 1 y 2).
Para determinar las frecuencias alélicas del polimorfismo de inserción y/o deleción del intrón 16 del gen de la ECA en los pacientes lúpicos o controles se utilizó el software F-stat versión 2.9.3.2 y GENETIX versión 4.05. Para de- terminar la asociación de los genotipos I/I, I/D y D/D del gen ECA con la sus- ceptibilidad a LES o nefropatía lúpica u otras manifestaciones clínicas se uti- lizó el test de X2 con corrección de Yates y el Odds ratio para un intervalo de confianza del 95%.
Las frecuencias genotípicas del polimorfismo de I/I, I/D y D/D del gen de la ECA encontrada en la muestra de pacientes lúpicos fue del 47.1, 48.3 y 4.6% respectivamente; en la muestra control fue del 68.2, 31.8 y 0% respecti- vamente. Se observó también que las diferencias en las muestras estudiadas a nivel del alelo inserción ya sea en homocigosis o heterocigosis son significa- tivas (X2 > 4.88). Siendo el genotipo I/I el más frecuente en el grupo control y el genotipo I/D estuvo presente en mayor frecuencia en LES. Si bien el geno- tipo D/D no alcanza significancia estadística, se observa que los pacientes lú- picos lo portan con mayor frecuencia. (Ver tabla 1).
Polimorfismo genotípico del gen ECA | Pacientes | Controles | OR(IC)* | Chi-cuadrado | ||
(N=87) | % | (N=85) | % | X² (P = α 0.5) | ||
I/I | 41 | 47.1 | 58 | 68.2 | 0.41 (0.22 – 0.77) | 7.84 (P=0.01) |
I/D | 42 | 48.3 | 27 | 31.8 | 2.00 (1.08 – 3.73) | 4.88 (P= 0.03) |
D/D | 4 | 4.6 | 0 | 0 | 40.92 (NS) | 3.71 (p= 0.05) |
I= Inserción, D= Deleción; OR(IC)= Odds ratio (intervalo de confianza); NS= no significativo
En la tabla 2 se observa que la frecuencia del alelo “I” es mayor en la po- blación de pacientes control que en la de pacientes lúpicos. Por otra parte, se observa una mayor frecuencia del alelo D en el grupo de pacientes con LES que en el grupo de pacientes control. El cálculo de X2 lanzó un valor de 8,18 (p<0.05) indicando que las diferencias entre las muestras analizadas son es- tadísticamente significativas. El valor del Odds ratio de 0.47 indica que el ale- lo “I” tiene una tendencia hacia la protección a la enfermedad; en el caso del alelo “D” el Odds ratio indica que las personas que portan este alelo tienen el doble de predisposición de padecer LES.
Polimorfismo alélico del gen ECA | Pacientes | Controles | OR(IC)* | Chi-cuadrado | ||
(N=172) | % | (N=170) | % | X² (P = α 0.5) | ||
Inserción | 124 | 71.26 | 143 | 84.12 | 0.47 (0.28 - 0,9) | 8.18 (p<0,001) |
Deleción | 50 | 28.74 | 27 | 15.88 | 2.14 (1.26 – 3.61) | 8.18 (p=0,004) |
I= Inserción, D= Deleción; OR(IC)= Odds ratio (intervalo de confianza)
En la tabla 3, se observa que la presencia de los genotipos I/I, I/D son los que están asociados de manera estadísticamente significativa como factores riesgo a manifestaciones clínicas como las dermatológicas, osteomusculares y hematológicas, en ningún caso se observó que el genotipo D/D sea factor de riesgo o factor de protección a algunas de las complicaciones clínicas eva- luadas.
I= Inserción, D= Deleción; OR(IC)= Odds ratio (intervalo de confianza); NS= no significativo
Muchos estudios han evidenciado la asociación entre el polimorfismo aléli- co y genotípico intrón 16 del gen ECA con la susceptibilidad a LES y a sus ma- nifestaciones clínicas. Este es el primer estudio en Bolivia en el campo de la in- munogenética que trata de establecer estas asociaciones en pacientes lúpicos.
Los resultados del estudio muestran que en pacientes lúpicos las frecuen- cias de los genotipos I/D e D/D son más altas que en individuos que no pade- cen LES. Si bien no muestra significancia estadística, es interesante observar que el genotipo D/D se encontró solamente en pacientes lúpicos.
En un estudio similar realizado en población pakistaní, Hussain et al., re- portaron que existe relación entre la frecuencia del genotipo D/D con la sus- ceptibilidad a lupus (Hussain, Jaffery, Sabri, & Hasnain, 2011). Similar hallaz- go fue reportado por Abbas et al el año 2012 en población egipcia, quienes argumentaron además que los niveles séricos de ECA podrían ser empleados para monitorear la actividad de la enfermedad (Abbas, Ezzat, Hamdy, & Ga- mil, 2012). Corroborando estos hallazgos, Lee et al en un meta-análisis reali- zado el 2013 que agrupó a 1907 pacientes y 1842 controles concluye que el genotipo DD está asociado con LES y que el genotipo I/D tiene una asocia- ción marginal con LES en europeos (Lee, Choi, Ji, & Song, 2013). Otros estu- dios en diferentes grupos raciales muestran que no existen asociaciones entre los polimorfismos I/D del gen ECA con el riesgo a LES, entre ellos se desta- can los estudios de: Topete-Reyes et al el 2013 en pacientes mexicanos; Kau- fman et al el 2001 en pacientes estadounidenses; Uhm et al el 2002 en pobla- ción coreana y finalmente Molad et al el 2008 en pacientes israelíes (Topete, y otros, 2013) (Kaufman, y otros, 2001) (Uhm, y otros, 2002) (Molad, y otros,
2008). Como se puede apreciar, si bien existen diferencias étnicas en los di- ferentes grupos poblacionales estudiados, se hace evidencia que los pacien- tes lúpicos se caracterizan por portar en su genotipo el alelo D. Al respecto se ha demostrado que los individuos homocigotos D/D tienen dos veces más actividad de la ECA que los individuos homocigotos I/I, se demostró también que los individuos heterocigotos I/D presentan una actividad intermedia de la ACE (Hussain & Jaffery, 2013). La población boliviana estudiada presenta sus propias características genotípicas a nivel del polimorfismo del gen ECA, la cual, es similar a la de las poblaciones asiáticas y a la población peruana o mexicana (Zorrilla, Mimbacas, Gascue, Javiel, & Cardoso, 2006).
Los resultados de la asociación de los polimorfismos genéticos del gen ECA con las manifestaciones clínicas de los pacientes lúpicos, evidencian que para todas las manifestaciones clínicas evaluadas el alelo inserción (en homo- cigosis I/I o heterocigosis I/D) es el que está sistemáticamente asociado con riesgo a complicaciones de orden dermatológico, osteomuscular y hemato- lógico. Si bien no existen reportes de la asociación del polimorfismo ECA con complicaciones dermatológicas – osteomusculares, estudios como el de Moeez et al encontraron correlación entre el alelo inserción y los problemas articulares en la artritis reumatoide, afirmaron además que los niveles bajos de ECA en las articulaciones se debe a que el alelo I condicionan a que no se inactive de manera adecuada la bradikinina (péptido vasodilatador) no se in- active de manera adecuada, lo cual a su vez favorece la actividad proinflama- toria a nivel de articulaciones y músculos (Moezz, Iqbal, Jhon, & Bhatti, 2013). En un meta análisis publicado el 2014, Song et al asocia el genotipo DD con enfermedades de otro tipo como Alzheimer, infarto de miocardio, infarto ce- rebral, hipertensión y vasculitis (Song & Lee, 2014).
En el presente estudio, en el caso particular de la NL se observó que el que el alelo I confiere un carácter protector a la enfermedad. De manera similar, Akai et al, asociaron al alelo inserción con protección a NL, niveles bajos de creatinina y proteinuria (Akai, Sato, & Iwano, 1999). En contra posición, Tas- siulas et al en 1998 reportó la existencia de la asociación del alelo I con riesgo de enfermedad renal (Tassiulas, y otros, 1998). En un estudio similar, Parsa et al el 2002 reportaron que el alelo D es más frecuente en individuos no caucá- sicos con nefritis lúpica (Parsa, y otros, 2002). Los resultados de otros estudios a este respecto son discrepantes. El-Shafeey et al el 2005 no encontró asocia- ción estadísticamente significativa entre el polimorfismo del gen ECA con la susceptibilidad a NL (El-Shafeey, El-Shayeb, Othman, & Elfawy, 2005). Hallaz- go similar fue reportado por PrKacin et al en el 2010 y Topete et al el 2013 en población mexicana (Prkacin, 2001) (Topete, y otros, 2013).
En personas bolivianas y paceñas en particular la deleción alélica de un segmento genético alu en el intrón 16 del gen ECA (presencia del alelo D) du- plica el riesgo a padecer LES, especialmente cuando se porta el genotipo I/D.
En pacientes lúpicos la presencia del alelo I ya sea en homocigosis (I/I) o heterocigosis (I/D) implica en el paciente riesgo de desarrollar afecciones dermatológicas, osteomusculares o hematológicas. En el caso del riesgo a ne- fropatía lúpica de evidencio que el polimorfismo ECA que el alelo I tiene un carácter protector.
Este trabajo se realizó gracias al financiamiento de los recursos concursa- bles IDH de la Universidad Mayor de San Andrés gestión 2011-2012. Agrade- cemos el apoyo brindado por la Asociación Boliviana de lucha contra el Lupus por facilitar el acceso a los pacientes
Abbas, D., Ezzat, Y., Hamdy, E., & Gamil, M. (2012). Angiotensin-converting enzyme (ACE) serum levels and gene polymor- phism in Egyptian patients with systemic lupus erythematosus. Lupus, 103-110.
Akai, Y., Sato, H., & Iwano, M. o.-c. (1999). Association of an insertion polymor- phism of angiotensin-converting enzy- me gene with the activity of lupus ne- phritis. ClinNephrol, 141-146.
Al-Awadhi, A., Haider, M., Sharma, P., Hasan, E., Botaiban, F., & Al-Herz, A. (2007). An- giotensin-converting enzyme gene po- lymorphism in Kuwaiti with systemic lupus erythematosus. Clinical and Expe- rimental Rheumatology, 437-442.
Brito, V., Suero Abreu, G., & Mejia, N. (2003). Prevalencia del Lupus Eritematoso Sisté- mico en pacientes que visitaron el de- partamento de medicina interna del hospital Dr. Salvador B. Gautier durante el periodo de enero 1998 - enero 2001. Ciencia y Sociedad, 408-421.
Chiang, F., Lai, Z., Chern, T., Tseng, C., Hsu, K., & Lo, H. (1997). Lack of association of the angiotensin converting enzyme gene polymorphism with essential hy- pertension in a Chinese population. American Journal of Hypertension, 197- 201.
Dermatologia, S. A. (2006). Consenso sobre el diagnóstico y tratamiento de lupus eritematoso. 2006: SAD.
Douglas, G. (2002). Angiotensin-converting enzyme (insertion/deletion) and en- dothelial nitric oxide synthase polymor- phisms in patients with systemic lupus erythematosus. Journal of Rheumatolgy, 1756-1762.
El-Shafeey, M., El-Shayeb, M., Othman, E., & Elfawy, N. (2005). Angiotensin con- verting Enzime gene polymorphishm in Egyptian patients with systemic lupus erythematosus. The Egyptian Journal of Hospital Medicine, 131-138.
Ho, R., Ong, H., Thiagu, C., Lu, Y., Ho, C., & Zhang, M. (2016). Genetics variants that are associated with neuropsychiatric
systemic lupus erythematosus. Journal of Reumatology.
Hussain, N., & Jaffery, G. (2013). Distribution of Human Leukocyte Antigen alleles in Systemic Lupus Erythematosus patients with Angiotensin Converting Enzyme Insertion/Deletion Polymorphism. Basic Med Sci, 56-62.
Hussain, N., Jaffery, G., Sabri, A., & Has- nain, S. (2011). HLA association in SLE patients from Lahore-Pakistan. Bosnian Journal of Basic Medical Sciences, 20-26. Kaufman, K., Kelly, J., Gray-McGuire, C., Asundi, N., Yu, H., Reid, J.,... Harley, J. (2001). Linkage analysis of angioten-
sin-converting enzyme (ACE) insertion/ deletion polymorphism and systemic lupus erythematosus. Molecular and ce- llular endocrinology, 81-85.
Lee, Y., Choi, S., Ji, J., & Song, G. (2013). As-
sociation between the angiotensin-con- verting enzyme insertion/deletion poly- morphism and susceptibility to systemic lupus erythematosus: a meta-analysis. Journal of Renin-Angiotensin-Aldoste- rone System, 248-254.
Lindpaintner, K., Pfeffer, M., Kreutz, R., Stampfer, M., Grodstein, F., & Lamot- te, F. (1995). A prospective evaluation of angiotensin converting gene polymor- phism and the risk factor of ischemic heart disease. New England Journal of Medicine, 706-711.
Moezz, S., Iqbal, T., Jhon, P., & Bhatti, A. (2013). Evidence of angiotensin conver- ting enzyme (ACE) insertion polymor- phism in rheumatoid arthritis from Pa- kistani patients.International. Journal of Molecular Biology, 87-91.
Molad, Y., Gal, E., Magal, N., Sulkes, J., Muka-
mel, M., Weinberger, A.,... Shohat, M. (2008). Renal outcome and vascular morbidity in systemic lupus erythema- tosus (SLE): lack of association with the angiotensin-converting enzyme gene polymorphism. Semin Arthritis Rheum, 132-137.
Parsa, A., Peden, E., Lum, R., Seligman, V., Ol- zyme gene polymorphisms in systemic sen, J., Li, H.,... Criswell, L. (2002). 2002: lupus erythematosus: decreased preva- Association of angiotensin-converting lence of DD genotype in African Ameri- enzyme polymorph-isms with syste- can patients. Clinical Nephrology, 8-13. mic lupus erythematosus and nephritis: Topete, J., Soto, J., Morán, M., Dávalos, I., analysis of 644 SLE families. Genes and Chávez, E., García, I.,... Salazar, M. (2013). Immunity, S42-S46. Insertion/deletion polymorphism of the
Pons, G., & Alarcón, G. (2012). Lupus in His- angiotensin-converting enzyme gene in panics: A matter of serious concern. Cli- lupus nephritis among Mexicans. Immu- veland Clinic Journal of Medicine, 824- nopharmacology and Inmmunotoxico- 834. logy, 174-180.
Prkacin, N. (2001). Angiotensin-converting Uhm, W., Lee, H., Chung, Y., Kim, T., Bae, S., enzyme gene polymorphism in patients Joo, K.,... Yoo, D. (2002). Angiotensin- with systemic lupus. Acta Med Croati- converting enzyme gene polymorphism ca, 73-76. and vascular manifestations in Korean
Romani, F., Atencia, F., Cuadra, J., & Caelo, patients with SLE. Lupus, 227-233.
(2008). Lupus eritematoso sistémico, Zorrilla, P., Mimbacas, A., Gascue, C., Javiel, en un paciente varón a propósito de un G., & Cardoso, H. (2006). Prevalencia del caso. AnFacMed, 37-41. polimorfismo I/D del gen de la enzima Song, G., & Lee, Y. (2014). Angiotensin-con- convertidora de la angiotensina (ECA) verting enzyme insertion/deletion poly- en la población de Montevideo. Revis-
morphism and susceptibility to systemic ta Medica de Uruguay, 17-21. sclerosis: a meta-analysis. Genetic Mo-
lecular, 8174-8183.
Tassiulas, I., Aksentijevich, I., Salmon, J., Kim, Y., Yarboro, C., Vaughan, E.,... Boumpas,
(1998). Angiotensin I converting en-