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REVISTA CON-CIENCIA N°2/VOL. 5: 63-77. NOVIEMBRE 2017. ISSN: 2310-0265
Perspectivas historico-sociales del paradigma de la salud
Historical-social perspectives of the health paradigm
GARCÍA, CARMIÑA1*
FECHA DE RECEPCIÓN: 23 DE AGOSTO DE 2017 FECHA DE ACEPTACIÓN: 19 DE OCTUBRE DE 2017
As health professionals we need to analyze in depth what we understand for health to de- velop research that benefits our society. A theo- retical review of the different interpretive mod- els of the health-disease process is carried out.
The model based on social determinations in health surpasses the linear thinking of con- ventional epidemiology of seeking the cause, fragmenting reality and looking at phenome- na without time, and incorporates as a meth- odological tool the critical epidemiology that recognizes the complexity of the health object in Different domains / orders and their contra- dictory character that gives movement, with his- toricity and determined by the social relations of reproduction.
Health is developed in three domains: the domain of the general corresponds to the de- termination of the system of accumulation, the logic of the system of production, the policies
1 Laboratorio de Endocrinología y Biomarcadores, Instituto de Servicios de Laboratorios de Diagnóstico e Investigación en Salud (SELADIS) – FCFB – UMSA, La Paz – Bolivia.
Autor Correspondencia: heidy8_1@hotmail.com
and expressions of the state and the general processes of culture and epistemic constraints. The domain of the particular corresponds to the structural conditions of the constituent groups’ lifestyles, with their typical patterns of exposure to processes harmful to collective health and their own patterns of vulnerability to such harm- ful processes. The singular domain expresses the determination of the lifestyles of people and their phenotypic and genotypic traits.
We must as personal in health break para- digms to understand health as a process, where the way of living of a community affects the col- lective and the individual and vice versa.
Epidemiología, Salud, Dominio General, Dominio Particular, Dominio Singular.
KEY WORDS
Epidemiology, Health, General Dominion, Private Domain, Singular Domain.
Desde la década de los 70`s, muchos investigadores latinoamericanos se han cuestionado los modelos de desarrollo que han incidido profundamente en los modelos políticos, sociales, económicos, culturales y en los modos de ser y de vivir en nuestros países, lo que determina el proceso salud-enfermedad.
Esta situación, plantea la necesidad de la participación y representación de la ciudadanía con sus diferentes tipos de organización para la implemen- tación de nuevas políticas en salud y para la construcción de una sociedad más equitativa y justa.
Los profesionales en salud necesitamos analizar en profundidad lo que entendemos por salud; contextualizarlo con el escenario económico, políti- co y social, renovando nuestro pensamiento crítico a favor del desarrollo de una investigación que beneficie a la sociedad en su conjunto, más allá de in- tereses individuales o de otro tipo que no aminoran los problemas en salud de nuestra sociedad.
Es un estudio de tipo retrospectivo reflexivo no experimental sobre la base de un análisis socio-histórico del concepto de Salud Pública.
Los conocimientos al ser producto del pensamiento de los hombres, son productos históricos y transitorios, o sea que no son eternos ni absolutos, por ejemplo, los conceptos de salud enfermedad y por extensión los de sano y enfermo, han variado a través del tiempo y en el espacio histórico, es decir varían en función a una complejidad de procesos histórica y socialmente de- terminados (Claros Bustillo, 2000).
En la formación social primaria, la capacidad productiva y transformado- ra del hombre se fue desarrollando paulatinamente, donde las condiciones de vida y de existencia eran a un comienzo extremadamente difíciles y preca- rias. El concepto de salud tuvo básicamente un significado de sobre vivencia frente a las agresiones del medio natural.
En la sociedad esclavista, la conceptualización de salud-enfermedad es la propia de la clase dominante (esclavista): Asociando salud con fortaleza físi- ca, armonía de formas, belleza, vigor, recta proporción y buena actividad de la mente, lo que conocemos como mente sana en cuerpo sano. Por el contra- rio la enfermedad estaría asociada a hombres débiles, indignos, enfermizos.
En la sociedad feudal, dividida en señores feudales y siervos, donde las instancias religiosas y políticas son las dominantes. La salud será entendida como resultado del acatamiento de los mandatos divinos. La enfermedad será entendida como un castigo a consecuencia del pecado.
En la sociedad capitalista, la salud se desplaza del espacio religioso polí- tico al económico. Lo importante es la producción de mercancías por el tra- bajo asalariado. La ciencia se desarrolla y como producto se avanza en el co- nocimiento en salud sobre la funcionalidad de los sistemas. Se pone un costo y precio a la salud.
A mediados del siglo XIX, la teoría germinal de Luis Pasteur, reemplazo a la teoría miasmática y a la teoría de los cuatro humores. La teoría germinal o teoría microbiana de la enfermedad propone que los microrganismos son los causantes de varias enfermedades.
Empiezan a generarse los diferentes tipos de conceptos en salud: unicau- sal, biologista, multicausal, ecológica, estructural, social, etc.
Hacia finales del siglo XIX, se discutía sobre el papel de las variables bio- lógico-ambientales o social-político-culturales en la evolución de la especie humana y en la patogenia de la enfermedad. Los debates sobre los conceptos de raza, evolución, monogenismo, poligenismo, unidad o diversidad psíqui- ca del hombre, selección natural y finalmente, sobre la fiabilidad científica de los textos sagrados, permitieron la emergencia del modelo médico y del mo- delo antropológico.
El modelo médico es el fruto de un proceso coyuntural por el cual la me- dicina técnica hipocrático-galénica, de carácter empírico-naturalista, incor- poro los paradigmas biológicos de la ciencia experimental y, a fines del siglo XIX, abandonó el discurso político-social sobre la salud y la enfermedad (Co- melles & Martinez Hernáez, 1993).
El modelo médico fue haciendo a la medicina más dependiente de los pa- rámetros biológicos y más centrados en la curación-cuidado que en la pre- vención. A partir del descubrimiento de los diferentes agentes etiológicos causantes de las enfermedades más prevalentes a finales del siglo XIX y del desarrollo científico tecnológico para la identificación cada vez más precisa de la ligación de la herencia a muchas otras enfermedades, la relación médico paciente fue dejada de lado y fue centrada al manejo por diferentes especia- lidades y sub especialidades en el contexto hospitalario, abstrayendo la salud solo al contexto biológico. Además el progreso tecnológico de los diferentes fármacos, ha contribuido al proceso de medicalización de la salud, olvidando que el ser humano es parte de una compleja red dialéctica de relaciones con su entorno social, cultural, económico, político e histórico.
En 1947 la organización Mundial de la Salud (OMS) define la salud como: “la salud es el completo bienestar físico, mental y social y no solo la ausencia de en- fermedad”. Definición utilizada en la academia y a nivel institucional desde hace más de medio siglo, sin que hasta el momento se hayan considerado las dife- rentes críticas sobre esta definición que realizan muchos investigadores, quienes entienden el proceso salud-enfermedad, como un proceso continuo, móvil, que expresa y refleja el nivel de relacionamiento adaptativo que el hombre: comple- jo biopsicosocial, ha alcanzado frente las condiciones biológicas, ambientales y sociales en las que vive; este nivel adaptativo debe ser comprendido con su di- namicidad y estabilidad relativa, que da momentos de salud, pero que los cam- bios constantes del hombre y del medio puede llevar a una desadaptación y pro- vocar el surgimiento y desarrollo del momento de enfermedad (Araujo, 1995).
En 1975, Milton Terris, propuso una nueva definición, donde salud es un estado de bienestar físico, mental y social y la capacidad para funcionar y no meramente la ausencia de enfermedad o discapacidad.
En las ciencias de la salud y particularmente en la medicina se ha ido cons- truyendo conjuntos de conceptos que tratan de explicar las relaciones causa- les que ocasionan la enfermedad.
Modelos Simples: Intentan explicar la causalidad de la enfermedad en función de un orden determinista rígido, univoco, invariante. Donde se exclu-
ye no solo la articulación de los procesos, sino también lo aleatorio y lo im- previsto, sostienen un tipo de causalidad lineal externa a los objetos.
Modelo unicausal, unifactorial, determinista, de Koch-Henle: Recono- ce una sola causa para que se produzca enfermedad. Esta única causa puede ser biológica, microbiana u otro capaz de desencadena procesos biológicos. Se introduce el término ambiente. Este modelo tiene su principal anteceden- te histórico en la llamada Doctrina de la etiología específica, surgida en la se- gunda mitad del siglo XIX en Europa a raíz de los descubrimientos microbio- lógicos (Álvarez-Martínez & Perez-Campos, 2004) en muestras y elementos biológicos, que conmocionaron el ambiente médico de la época y lograron desplazar las explicaciones con perspectiva social acerca de la enfermedad. Pero este modelo se muestra insuficiente al tratar de explicar: ¿Por qué no to- das las personas expuestas se llegan a infectar? ¿Por qué no todas las perso- nas infectadas llegan a desarrollar la enfermedad?. Además con este tipo de modelo se da más énfasis al estudio de la enfermedad, se estudia al hombre enfermo y no al hombre sano en su contexto social.
Modelos Complejos: La insuficiencia explicativa de los modelos simples, obliga a asociar varios elementos para elaborar explicaciones en torno a com- plejos causales. Lo complejo exige asociar el objeto a su entorno y también con su observador, entenderlo ya no como “objeto puro” sino como siste- ma organizado como estructura que posee características esenciales y rasgos complementarios concurrentes y antagónicos, donde lo nuevo y emergente puede surgir y lo simple en apariencia pierde claridad. Debemos tener cuida- do que al pretender explicar la salud no caigamos en el reduccionismo, expli- car solo las partes, o en un pensamiento holístico que pretende explicar todo solo a nivel macro. Tal vez lo más razonable es que a nivel metodológico se pueda aislar alguna parte del todo, por la autonomía relativa, pero para su in- terpretación debe ser nuevamente relacionada dialécticamente con el todo.
Modelos Multicausales: Entienden que la enfermedad es el resultado de un conjunto de factores y no solo de únicos factores biológicos. Pueden ex- plicar hasta cierto punto, que el enfermar no depende solamente de que los individuos entren en contacto con el agente, sino también de las condicio- nes adaptativas de ambos y de su relación con el ambiente. Modelo influen- ciado por las teorías ecológicas. Introducen el término factor de riesgo, intro- duciendo la lógica de probabilidades, para conocer la probabilidad de que se desarrolle la enfermedad. Pero este tipo de modelo toma en cuenta a la pro- ducción y a la cultura como parte del ambiente y son carentes de historicidad.
Modelo de la Triada Ecológica: Modelo construido sobre la base del con- cepto enfermedad como “estereotipo de adaptación”, enfoque que se gene- ró en torno una visión ecológica de la salud y la enfermedad, este modelo ex- plica la “historia natural de la enfermedad”, reconoce y sostiene que son tres los elementos fundamentales que participan en la génesis de la enfermedad, el agente, el huésped y el ambiente: elementos que deben estar en equilibrio para que haya salud.
El agente en el modelo resulta ser el principal, a tal extremo de que algu- nos autores lo identifican como sinónimo de la causa “primaria o verdade- ra”, sin la cual la enfermedad no puede producirse. Si es agente microbiano su capacidad generadora de enfermedad dependa de su habilidad de sobre- vivir en estado libre, de su capacidad de multiplicarse fuera del huésped hu- mano, y además de su patogenicidad. El hospedero es un hombre o un grupo de hombres de los que se consideran sobre todo, factores biológicos como la edad sexo, raza, inmunidad específica y otros factores relacionados con algu- nos hábitos y costumbres. El ambiente se refiere a todo lo que es externo al agente y al hospedero “incluyen a otros hombres también”.
El desequilibrio de esta triada provocaría enfermedad. Sin embargo este modelo reduce al hombre a un plano eminentemente biológico, descono- ciendo la categoría social del hombre y por ende su capacidad creadora y transformadora del agente como del ambiente (Valencia G., 2007).
Modelo de la Red Causal: Fue desarrollado por Brian Mc Mahon en 1965, quien propone que la causa de las enfermedades debe ser entendida en el contexto de una “red de causalidad” constituida por múltiples factores de di- versa índole: biológica, física, climáticos, ocupacionales, administrativos cul- turales económicos, ambientales, etc. Es el modelo predominante en la in- vestigación epidemiológica, pero el seguimiento mecánico de este esquema ha consistido en la búsqueda de “factores de riesgo” sin esquemas explicati- vos sólidos del origen de las enfermedades (Lópes Moreno, Garrido Latorre, & Hernández Avila, 2000).
Aquí lo social y toda su complejidad figuran como un factor o conjunto de factores, situado generalmente en posición aislada y periférica dentro de la red.
Modelo Multicausal de Bradford Hill: Propone una multiplicidad de causas agrupadas en torno a nueve criterios: (Álvarez-Martínez & Perez-Campos, 2004)
Fuerza de asociación: si la relación entre la supuesta causa y el efecto es alta o baja. Si la enfermedad tiene relación directa o no con la exposición a un factor de riesgo.
Secuencia temporal: que el factor de riesgo antecede al efecto. Especificidad de asociación: que el efecto esté relacionado en forma específica con la posi- ble causa. Consistencia o constancia: que la asociación entre las dos variables causa y efecto se produce y confirma en otros contextos. Gradiente biológico o relación dosis-respuesta: cuando la frecuencia de aparición de la enferme- dad, se incrementa con la dosis, tiempo y nivel de exposición. Plausibilidad biológica: que la causa supuesta tenga lógica, o que la hipótesis de la relación causal tenga sentido científico. Coherencia: la interpretación de las causas y efectos no deben entrar en contradicción con el comportamiento propio de la enfermedad. Evidencia experimental: que la relación causa-efecto sea lle- vada al ámbito experimental. Razonamiento por analogía: trata de identificar asociaciones causales de naturaleza similar que permitan inferir la relación causa-efecto en el proceso que se estudia. En este modelo se entiende que la
explicación de la enfermedad se basa en evidencias lógicas, observables, cons- tatables, por lo que se da una explicación solo parcial. Además que pretende que para dar un efecto de enfermedad debe anteceder una causa lo que en la práctica no es así porque la causa y el efecto muchas veces son simultáneos.
Modelo Multicausal de Lalonde: En 1974 Marc Lalonde, (Lalonde, 1974) pro- puso un modelo de causalidad que llego a ser muy importante en Salud Publica, sostiene que el nivel de salud de una comunidad depende de la interacción de cuatro variables básicas y determinantes: la biología humana, el medio ambien- te, el estilo de vida y el sistema de atención sanitaria. La biología humana esta- ría referida a su genética y características de envejecimiento. El medio ambiente importaría solo referido a contaminación física, química, biológico y socio cultu- ral. El estilo de vida estaría referido y conceptuado casi exclusivamente a la con- ducta humana en relación a la salud, como por ejemplo hábitos y costumbres insanas o no. El sistema de atención sanitaria entendido en sus capacidades de promoción de salud, prevención de enfermedad, curación y rehabilitación. Este modelo afirma que de las cuatro variables, la única que podría ser modificada un poco es la biología humana. Lo rescatable es que, para este modelo las va- riables están muy influenciadas por factores sociales, que están situados exclu- sivamente en las “variables medio ambiente”, de la propuesta.
Pero no solamente se debe creer que la salud está influenciada por todo, o que en la influencia del medio ambiente también se debe considerar a lo so- cial, porque de ser así lo social pierde protagonismo en la determinación de los procesos mórbidos, y así no se puede desarrollar una práctica sanitaria pre- ventiva y tampoco nos aproxima a conocer la causalidad de la enfermedad en esencia, lo que es fundamental para desarrollar un praxis preventiva integral.
Modelo de Kenth Rothman: Este modelo distingue tres tipos de causa: las causa componente son los componentes de riesgo que cuando se unen de una manera determinada producen la enfermedad, contribuyen a formar un conglomerado que constituirá una causa suficiente, siempre que está la cau- da está el efecto. Es el conjunto mínimo de causas componentes que dan lu- gar a la aparición de la enfermedad. Si una causa componente forma parte de todas las causas suficientes de un efecto se la denomina causa necesaria, siempre que está el efecto está la causa. Si ha tenido lugar la enfermedad, es porque ha existido una causa específica, necesaria para que se dé dicho efec- to. Este modelo es el más adaptado a los métodos estadísticos multivariantes (Álvarez-Martínez & Perez-Campos, 2004).
Los modelos multicausales derivan en la epidemiologia actual con la in- tencionalidad pragmática de identificar relaciones entre variables, para es- tablecer asociaciones causales entre factores de riesgo y sus efectos y estos nexos se lo considera como tales cuando hay sucesión en el tiempo (Claros Bustillo, 2000).
Sin embargo no siempre los individuos expuestos a los factores de ries- go enferman, aunque sí tiene mayor probabilidad de hacerlo que las perso- nas no “expuestas”.
En el afán de interrelacionar los factores de riesgo: los marcadores, las causas inmediatas y mediatas, principales y secundarias, se han elaborado “cadenas causales”, “ruedas causales”, “polígonos causales”, “redes causales”, “triángulos causales”, muchas formas geométricas para asociar múltiples fac- tores, que muchas veces convence, pero ninguna de ellas ha servido para explicar el proceso salud-enfermedad porque no se ha incorporado niveles diferenciados, jerarquizados según el peso sobre la determinación salud-en- fermedad. Como en estos modelos deben estar todas las causas para produ- cir un efecto (enfermedad) pueden ser reducibles a la causación simple.
Modelo Estructural de Sagatowsky-Antipov: Para estos autores, el con- junto causal integral de la salud y la enfermedad, está formado por dos es- tructuras complejas de causas: la estructura causal genética, que se refiere al conjunto infinito de condiciones necesarias (biológicas, psicosociales, socia- les) que preceden al efecto pero que son insuficientes para provocarlo, al cual se le agrega otra condición llamada necesaria, hace suficiente al conjunto y el efecto se produce en forma simultánea con la presencia de todo el conglo- merado, ahora ya suficiente y la causal estructural, que es el conjunto de con- diciones interactuantes, necesarias y suficientes, que son simultaneas con el fenómeno provocado (efecto) (Claros Bustillo, 2000).
Pretende explicar la causalidad de la salud y la enfermedad en una forma integral y objetiva, relacionando el movimiento de los diferentes niveles de realidad, identificando su jerarquización desarrollando un proceso de cono- cimiento para identificar la esencia de la causalidad y no cae en la paradójica situación de “proponerse explicar partiendo de la suposición de que es im- posible conocer la esencia de las cosas” (Laurell, 1982), como sucede explíci- ta o implícitamente con los modelos multicausales.
La salud y la enfermedad constituyen una unidad dialéctica de lo general, lo particular y lo singular, de lo necesario y lo causal (Aldereguía, 1987).
El modelo se construye sobre la base del concepto de realidad compleja y dinámica, dialéctica, y por lo tanto, descarta posiciones reduccionistas que tomen lo simple, lo inmediato, lo solo observable, lo solo medible y mesu- rable como fundamento de evidencia de causa. El hombre es conceptuado como un ser complejo, biológico y social, cuya biología humana también ac- túa. Relación biosocial que se da desde antes del nacimiento y de la misma fecundación, no solo por las características biológicas y sociales de los proge- nitores, sino por el contexto social general en el cual se genera y recibe “esa nueva vida” (Claros Bustillo, 2000).
Interpreta que la salud-enfermedad son dos expresiones contradictorias de un mismo proceso, entre las cuales se establece una continua interrela- ción, proceso unitario que es entendido como un proceso colectivo e indi- vidual, donde lo biológico y lo social, lo normal y lo patológico asumen una
dimensión histórica. Es decir, re-conceptualiza radicalmente la salud y la en- fermedad, rechaza entender a la salud como fenómeno puramente biológi- co e individual, “normal”, aislado de la enfermedad, y en forma a-histórica.
La integración de lo social en este modelo tiene una connotación muy di- ferente a la incorporación de “lo social” que realizan los modelos multicau- sales, concluyendo en comprobaciones puramente estadísticas, que no expli- can el nivel social del problema y menos como los procesos sociales llegan a expresarse como enfermedad en los individuos y en los grupos sociales.
Este modelo reconoce e incorpora la relevancia de los procesos biológi- cos, la importancia entre el agente y el hospedero y el ambiente pero ubicán- dolos en sus específicos niveles y alcances.
Al estudiar la causalidad y determinación en diferentes ámbitos de la rea- lidad, se deben considerar la estructura jerárquica de las leyes que son res- ponsables para que un fenómeno o proceso suceda, estas son las leyes de de- terminación dialéctica: de lo universal, lo particular y lo singular, entendiendo que la diferencia entre las tres características son relativas y que solamen- te analizando un fenómeno determinado en su interdependencia con otros puede establecerse si es singular, particular o universal.
Las leyes universales o generales son las que corresponden a la dimen- sión constituida por los procesos estructurales y súper-estructurales de la so- ciedad que definen la esencia de la determinación de todos los demás proce- sos, delimitando el movimiento de los procesos particulares y de los procesos singulares, esto quiere decir que lo general, lo reiterado, lo relativamente es- table y común a toda situación de salud y enfermedad, depende dialéctica- mente de leyes generales que regulan la dimensión estructural, súper estruc- tural de la sociedad (Rojas Soriano, 1995).
Las leyes de lo particular que son eslabón entre lo singular y lo universal, corresponden a los procesos de reproducción social de los grupos sociales, en esta dimensión se definen los rasgos esenciales de las condiciones de vida de los hombres, delimitando el movimiento de los fenómenos singulares que se dan dentro del grupo. Las leyes de lo singular se hallan íntimamente rela- cionadas con el fenómeno en el que se manifiesta la esencia de lo particular y de lo universal. La dimensión que regula es el individuo pero no en abstrac- to, sino perteneciente a un grupo social determinando en sus condiciones de vida por los procesos estructurales y súper-estructurales de la sociedad. Este organismo concreto definido en sus características biológicas, psíquicas y so- ciales, es en el que se manifiesta la salud-enfermedad. (Breilh, Epidemiologia Crítica: Ciencia Emancipadora e Interculturalidad, 2003)
Hablamos de una relación dialéctica en su totalidad por que si bien el ma- yor peso de la determinación va de lo general a lo particular, y de lo particu- lar a lo singular, esta fuerza de determinación tiene una respuesta en sentido inverso, pues por ejemplo, individuos enfermos afectan grupos sociales tan- to por su capacidad de trabajo disminuidas como por las características de su consumo y grupos sociales que existan en determinadas condiciones de vida y trabajo, no posibilitaran el desarrollo óptimo de los procesos estructurales y súper-estructurales de la sociedad, es decir que lo particular y singular par- ticipan activa y dialécticamente en la determinación, especificándola.
La determinación de las partes, sean grupo sociales o individuos, está dada por las leyes de la totalidad histórica de la sociedad, pero estas partes como manifes- tamos tienen también su relación de influencia en el proceso de determinación.
Entonces el planteamiento central del modelo es que la salud y la enfer- medad son partes inexorables de la vida humana y que la vida del hombre siempre es social, es más, está determinada por las relaciones sociales.
Los procesos esenciales de la vida social son los que la generan, desa- rrollan y la transforman y no son otros que los procesos responsables de la reproducción social constituida fundamentalmente por el proceso de pro- ducción – consumo, mediado por la distribución, sobre el cual influyen varia- blemente las relaciones con el medio geográfico o territorio y las relaciones político-ideológicas.
La reproducción social tiene en la producción y el consumo a sus dos mo- mentos básicos. El momento productivo es en el cual el hombre y los grupos sociales desarrollan actividades para producir viene materiales, intelectuales, espirituales para cubrir necesidades históricamente definidas en el momento de consumo el hombre, incorpora as su vida productos tanto de trabajo hu- mano o de la naturaleza para satisfacer las necesidades de su reproducción (Breilh, La determinación social de la salud como herramienta de transforma- ción hacia una nueva salud pública (salud colectiva), 2013).
En el momento de reproducir el hombre consume, se desgasta, y en el momento de consumo se reproduce constituyéndose ambos momentos en la base social del proceso desgaste-reproducción, el mismo que se corresponde con el proceso salud-enfermedad.
Todo este complejo de relaciones definen finalmente lo que tendría que cons- tituir la calidad de vida, es decir, que las relaciones estructurales de producción y consumo mediadas por la distribución, las relaciones con la naturaleza, las re- laciones político-ideológicas y las relaciones del movimiento biológico subsu- mido, todas en su conjunto dialectico y jerarquizado determinan el nivel de ca- lidad de vida del hombre, que a su vez también influirá sobre estas relaciones.
Desde una perspectiva amplia y general se puede afirmar que la salud y la enfermedad son el resultado y la expresión de la relación que el hombre esta- blece con la naturaleza, relación que puede adoptar diferentes modalidades, pero que tiene en la relación transformadora de la misma, mediante el traba- jo, a su forma fundamental y esencial para la vida humana.
El hombre cursara su vida en una dinámica permanente entre los momen- tos de salud y enfermedad, dependiendo la predominancia hacia uno u otro polo del proceso, de las características de la relación que establece con la na- turaleza en los procesos esenciales de la vida (Breilh, La determinación social de la salud como herramienta de transformación hacia una nueva salud pú- blica (salud colectiva), 2013).
Debemos usar la categoría “determinación social en salud”, para el conoci- miento de la producción de la vida en su rica complejidad y no apenas como una de sus expresiones la salud.
El emplear simplemente determinantes sociales en salud, nos lleva a un aná- lisis de tipo positivista tratando de entender el proceso salud-enfermedad sobre la base de modelos causa-efecto, pero como vimos anteriormente esto nos aleja del contexto real histórico basado en el trabajo, nos aleja de analizar realmen- te como se da el proceso de la salud y de la enfermedad en nuestra sociedad, la cual actualmente está basada en grandes empresas creadoras de necesidades, que nos vuelven consumistas sin sentido, necesidades que vienen con su obso- lescencia programadas y que al fin lo que logran es depredar la vida.
La epidemiologia no puede ser más una disciplina de casuística de en- fermedades y mortalidades alejadas de la realidad histórica social, sino que debe convertirse en una herramienta colectiva para la defensa y la promo- ción de la salud y por ende de la vida.
La herramienta metodológica en la determinación social de la salud, es la epidemiologia crítica que retoma los aportes de la teoría crítica del espacio y la geografía, las condiciones y espacios estructurados de los modos de vida grupal y la autonomía relativa de los individuos que la componen en los estilos de vida.
Dominio General: Es indispensable analizar la estructura de poder que de- termina los rasgos saludables o malsanos de los modos de vivir en el domi- nio particular, según la incidencia tripartita de las tres fuentes primarias de inequidad de una sociedad: la clase social, el género y la condición etnona- cional (etnicidad), que también ejercen influencia en el dominio singular.
Los modos de vida en el perfil epidemiológico son un sistema de contra- dicciones que determinan los patrones epidemiológicos de exposición y vul- nerabilidad. Según el Dr. Jaime Breilh, estos modos de vida estaría dados por:
Condiciones grupales del trabajo: posición en la estructura productiva; patrones laborales.
Calidad y disfrute de bienes de consumo del grupo; tipo de cuota; cons- trucciones de necesidad; sistema de acceso; patrones de consumo.
Capacidad objetiva del grupo para crear y reproducir valores culturales e identidad (clase para sí).
Capacidad objetiva del grupo para empoderamiento organización y soportes en beneficio del grupo.
Calidad de las relaciones ecológicas del grupo: relación con la naturaleza.
En el espacio individual y familiar, las personas concretas construyen sus vidas que con el tiempo organizan sus propios estilos de vida. Según el Dr. Jaime Breilh, los estilos de vida estaría dados por:
Itinerario típico personal en la jornada de trabajo.
Patrón familiar y personal de consumo: alimentación; descanso; vivien- da; acceso y calidad de servicios; recreación.
Concepciones y valores personales.
Capacidad personal para organizar acciones en defensa de la salud.
Itinerario ecológico personal.
A lo largo de nuestra existencia, desde el seno de nuestra madre vamos li- diando con procesos saludables/protectores pero también con procesos des- tructivos, y este movimiento contradictorio de procesos condiciona el desa- rrollo en los fenotipos y genotipos de las personas.
La genética (de gran desarrollo actualmente), considera que las enferme- dades tiene su base en los genes que se encuentran en el DNA de las célu- las de nuestro cuerpo. Sin que hasta el momento se haya logrado identificar cuáles son los genes que nos protegen de las enfermedades más frecuentes.
Cuando se habla de salud la mayoría de las veces solo se aborda el proble- ma individual, porque se observan signos, se preguntan sobre síntomas y se busca la correlación clínica laboratorial, ahora conocida como clínica basada en evidencia, para poder dar un diagnóstico y recetar un fármaco para curar.
El avance actual de la ciencia ha llegado a escudriñar las bases molecula- res y genéticas buscando la causa de las enfermedades. De algunas se ha po- dido evidenciar la presencia de genes causantes de enfermedades pero bajo la lógica causa-efecto, apenas se ha logrado identificar esos genes en los fa- miliares o se han hecho estudios en poblaciones bien definidas, pero sin nin- gún resultado concluyente.
Últimamente se quiere “salir” del plano individual biológico o genético incor- porando a la epidemiologia y a la salud pública como herramientas que abor- dan la dimensión colectiva, pero no se aborda la salud como un proceso com- plejo como la interrelación entre dos dimensiones la individual y la colectiva.
Debemos como personal en salud romper esos paradigmas viejos, gasta- dos y sin resultados positivos, para entender la salud como un proceso, don- de la forma de vivir la vida de una comunidad afecta al colectivo y al indivi- duo y viceversa.
Es así que la salud se desarrolla como proceso concatenado entre las dimen- siones entre las dimensiones espaciales de lo general, lo particular y lo singular.
Desde la perspectiva epidemiológica:
El dominio de lo general corresponde a la determinación del sistema de acu- mulación, la lógica matriz del sistema de producción, las políticas y expresiones del Estado y los procesos generales de la cultura y condicionantes epistémicos.
El dominio de lo particular es el que corresponde a las condiciones estruc- turales de los modos de vida de los grupos constitutivos, con sus patrones tí- picos de exposición a procesos nocivos para la salud colectiva y sus patrones propios de vulnerabilidad a dichos procesos nocivos.
El dominio singular expresa la determinación de los estilos de vida de las personas y de sus rasgos fenotípicos y genotípicos.
El desarrollo de las ideas plasmadas en proyectos científicos para luego convertirse en conocimiento científico llevado a la práctica debe ser contex- tualizado dentro de nuestras tradiciones como nación y en la lógica de la his- toria entendida dentro de las influencias internas y externas.
Lo que más llama a la reflexión de este modelo hegemónico es el desco- nocimiento hacia la medicina tradicional, popular, a las creencias de nuestros abuelos y abuelas sobre la íntima relación entre el mundo exterior y el ser hu- mano. A favor del progreso científico y tecnológico se combate a las prácti- cas populares e incluso se culpa a la pobreza como la causa de las enferme- dades, sin aceptar que es el propio modelo que tiene sus fallas estructurales lo que lo hace incapaz de solucionar las desigualdades en salud. La participa- ción de las ciencias sociales en el estudio de la salud es fundamental, debido a que: el hombre, el sujeto sano-enfermo, es un ser cuya biología es resulta- do de una compleja evolución biosocial, en el cual el nivel social ha tenido y tiene el rol determinante, el hombre (varón, mujer) es en esencia un produc- to de las relaciones sociales.
La salud y la enfermedad son expresiones concretas de procesos sociales que las generan a través de procesos mediadores entre lo biológico y lo social (reproducción social, proceso de trabajo, de consumo y otros).
La causalidad y la determinación de la salud y enfermedad está histórica y socialmente determinada, por los procesos esenciales de la vida social.
El saber en salud está compuesto por elementos científicos y no científicos por lo que debemos valorar cada interpretación.
Las prácticas en salud son prácticas sociales para responder a las proble- máticas de la enfermedad y por lo tanto su origen, desarrollo, transformación dependen de condiciones histórico sociales concretas.
Los efectos sociales del proceso salud-enfermedad impactan de diferente manera sobre el progreso y el desarrollo social.
La salud y la enfermedad pueden desarrollar autonomía relativa respecto al proceso histórico social determinante, un claro ejemplo son los años fina- les del siglo XX y principios del siglo XI donde se ha generado un avance ex- traordinario sobre el conocimiento de los procesos biológicos y el saber de las prácticas en salud.
Es hora de que volvamos nuestros ojos al universo en pleno, rectifiquemos y vayamos en pos de un futuro digno, en armonía con la madre tierra, con los seres vivos que la integran, para equilibrar el proceso salud-enfermedad o más aun volcar la balanza hacia la salud.
