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REVISTA CON-CIENCIA N°2/VOL. 5: 43-52. NOVIEMBRE 2017. ISSN: 2310-0265
Nuevas perspectivas para diagnóstico confirmatorio de VIH en Bolivia: algoritmo convencional y nuevo
New perspectives for HIV confirmatory diagnosis in Bolivia: conventional and new algorithm
FECHA DE RECEPCIÓN: 26 DE ABRIL DE 2017 FECHA DE ACEPTACIÓN: 6 DE OCTUBRE DE 2017
Actually HIV is still an important issue in public health. Since 2000 until 2015, 36,7 mil- lion of people has been infected with HIV and 1,1 million of people has dead because dis- ease related with AIDS (Acquired Immune De- ficiency Syndrome) in 2015. In Bolivia accord- ing to registered data from National Program of STI/HIV/AIDS, from 1984 to 2014 it has been registered 15492 HIV confirmed cases, from which 2989 corresponded to Cochabamba. In 2015, it has been reported 939 new cases in Santa Cruz, 556 in La Paz and 408 in Cocha- bamba. For HIV-1 or HIV-2 diagnosis is need- ed test performed by health professionals fol- lowing an validated algorithm. Bolivia has the National Program of STI/HIV/AIDS as a tech- nical and structure part of Health and Sport Department responsible for providing the HIV diagnostic model known as algorithm. Con-
Laboratorio de Virología – LABIMED, Facultad de Medicina, Universidad Mayor de San Simón. Avenida Aniceto Arce, 379. Cochabamba, Bolivia.
Laboratorio de Farmacología, Instituto de Investigaciones Fármaco Bioquímicas (I.I.F.B.) ”Luis Enrique Terrazas Siles”. Universidad Mayor de San Andrés, Av. Saavedra 2224. La Paz, Bolivia.
* Autor de Correspondencia: gisela_b-2010@hotmail.com
ventional algorithm used in Bolivia is based on screening test (rapid tests and fourth gen- eration ELISA) and confirmatory test (West- ern blot). The conventional algorithm presents many disadvantages, such as: the results are submitted many days after sampling, it needs expensive reagents, the protocol to perform Western blot takes many hours, besides this technique confirms the presence of antibod- ies against HIV many weeks after infection, so during this period there is major risk to trans- mit the virus, therefore, the Health and Sport Department from Bolivia has proposed the im- plementation of a new algorithm to HIV con- firmatory diagnosis based on two rapid tests and fourth generation ELISA.
KEY WORDS
HIV, conventional algorithm, new algorithm, HIV diagnostic, Rapid test, Western blot, ELISA.
El VIH se descubrió en 1983 por el grupo de Françoise Barre-Sinoussi y Luc Montagnier en el Instituto Pasteur de París y posteriormente en 1984 por el grupo de Robert Gallo en el Instituto Nacional de Cáncer en Bethesda, EE.UU (Popovic et al., 1984; Delgado, 2011).
El VIH pertenece al género de los Lentivirus y se clasifica en dos tipos: VIH-1 y VIH-2. El VIH-1 es el causante de la pandemia mundial de SIDA (sín- drome de la inmunodeficiencia adquirida) debido a la falta de tratamiento antirretroviral, mientras que el VIH-2 que también puede producir SIDA, se encuentra principalmente en zonas del África occidental y es menos patogé- nico y transmisible (Delgado, 2011; Mohammad et al., 2015).
Este trabajo fue de tipo retrospectivo cualitativo según datos proporcio- nados por el Programa Nacional de ITS/VIH/BOLIVIA, como parte de la es- tructura técnica y administrativa del Ministerio de Salud y Deportes del Esta- do Plurinacional de Bolivia.
A nivel mundial según reportes de la OMS (organización mundial de la salud) y del ONUSIDA (programa conjunto de naciones unidas sobre el VIH/Sida), el VIH sigue sien- do actualmente un importante problema de salud pública. Desde el año 2000 hasta finales de 2015, unos 36,7 millones de personas se han infectado con VIH y 1,1 millones de per- sonas han muerto de enfermedades relacionadas con el SIDA el 2015, siendo la tubercu- losis la causa principal de muerte, la cual supone uno de cada tres decesos. Se calcula que actualmente sólo el 60 % de las personas con VIH conocen su estado serológico y el 40 % restante necesita acceso a servicios de detección del VIH (OMS, 2015; ONUSIDA, 2016).
En América latina a finales del 2014 se reportaron 1,7 millones (1,4 – 2 millones) de personas que vivían con VIH, de las cuales alrededor de 41000 (30000 – 82000) fa- llecieron a causa de enfermedades relacionadas con el SIDA y ese año se produjeron 85000 (70000 – 100000) nuevas infecciones en adultos y 2000 en niños. Las nuevas in- fecciones por VIH se redujeron solo en un 17 % entre 2000 y 2014. En esta región la cobertura del tratamiento es del 47 % (40 – 56 %) para los adultos de más de 15 años que viven con VIH y del 54 % (46 – 64 %) para los niños de 0 a 14 años (OMS, 2015).
En Bolivia según datos registrados del Programa Nacional de ITS/VIH/SIDA, desde 1984 hasta el 2014 se han registrado 15492 casos confirmados de VIH (Figura 1A), de los cuales 2989 casos corresponden al departamento de Cochabamba. En el año 2015, se han reportado 939 casos nuevos en Santa Cruz, 556 en La Paz, y 408 corresponden a Cochabamba (Figura 1B). La distribución por edad y género es: de cada 10 muje- res notificadas en el sistema con VIH, existen 17 varones en igual condición, de cada 5 casos notificados, 3 se encuentran en el grupo de edad entre 15 a 34 años, siendo 31 años la edad promedio. Con relación a la vía de transmisión del virus, de cada 100 casos notificados con VIH, 97 corresponden a transmisión sexual, 2 refieren transmi- sión vertical y 1 por transmisión sanguínea (Programa Nacional ITS/VIH/SIDA, 2014).
Para el diagnóstico del VIH-1 o VIH-2 se necesita de pruebas realizadas por profesionales sanitarios siguiendo un algoritmo validado. Las pruebas se- rológicas detectan la presencia de anticuerpos contra el VIH- 1 o VIH-2 y/o el antígeno p24 del virus. Cuando estas pruebas se utilizan en el contexto de una estrategia acorde con un algoritmo validado, es posible detectar la in- fección por el VIH con gran exactitud. En la fase inicial de la infección los an- ticuerpos no son detectados y es la de mayor infectividad, no obstante, la transmisión del VIH puede tener lugar en todos los estadios de la infección. (Castillo et al., 2006; Lamotte, 2014).
Las pruebas de detección deben ser voluntarias. Todos los servicios de asesoramiento y pruebas de detección deben regirse por los cinco principios fundamentales recomendados por la OMS: consentimiento informado, con- fidencialidad, facilitación de orientación (o asesoramiento), garantía de que los resultados de la prueba son correctos, vinculación con la asistencia, trata- miento y otros servicios (OMS, 2015).
Actualmente existen 13 CDVIR (Centro Departamental de Vigilancia y Re- ferencia para casos de VIH y SIDA) en Bolivia; son centros públicos orienta- dos a brindar atención a personas que viven con VIH/SIDA. Sin embargo, la falta de respuesta nacional hacia una descentralización del diagnóstico con- firmatorio de VIH a establecimientos de salud en todo el país determina que el diagnóstico en algunos casos no sea integral y oportuno (Ministerio de Sa- lud y Deportes, 2006; Protto et al., 2008)
Los pacientes que acuden a los establecimientos de salud públicos o pri- vados pueden acceder a pruebas de laboratorio para el diagnóstico presun- tivo de VIH, asesoría pre y post prueba, además deben firmar un consenti- miento informado (Figura 2) excepto en los casos contemplados por la ley 3729 “Ley para la prevención del VIH-SIDA, protección de los derechos hu- manos y asistencia integral multidisciplinaria para las personas que viven con el VIH-SIDA”, sin embargo, todas las muestras de estos pacientes deben ser referidos a laboratorios de referencia.
Bolivia cuenta con el Programa Nacional de ITS/VIH/SIDA, como parte de la estructura técnica y administrativa del Ministerio de Salud y Deportes que se encarga de proporcionar el modelo de diagnóstico de VIH conocido como “algoritmo”. El Algoritmo Convencional utilizado en Bolivia está basado en pruebas de tamizaje (Pruebas rápidas y ELISA de cuarta generación) y prueba de confirmación (Western blot) (Ministerio de Salud y Deportes, 2014).
La población que asiste a consulta médica que requiere prueba para VIH, puede elegir entre una prueba ELISA o Prueba Rápida en el mismo estable- cimiento de salud, hospital o maternidad, en ambos casos el paciente debe- rá firmar un consentimiento informado y se aplicará una pre-consejería; si la prueba es reactiva la muestra es referida a CDVIR para un nuevo ensayo de ELISA. Las muestras reactivas, son enviadas al laboratorio de referencia de- partamental y de confirmación de VIH. El laboratorio de referencia realiza la prueba de ELISA para VIH, si el resultado es no reactivo se repite la prueba por duplicado y para la confirmación de resultados reactivos obtenidos por ELISA se utiliza Western blot. El Western blot puede arrojar en algunos casos un resultado indeterminado debido a que no cumple el criterio para ser cla- sificado como positivo y negativo, en estos casos se debe solicitar una nue- va muestra luego de 30 días. Todo paciente recibirá post-consejería y los ca- sos VIH positivos serán registrados en la ficha de notificación y reportados al Programa Departamental ITS/VIH/SIDA y/o CDVIR para seguimiento médico y tratamiento (Ministerio de Salud y Deportes, 2014) (Figura 3).
El Ministerio de Salud y Deportes de Bolivia ha propuesto la implementa- ción de un algoritmo nuevo para el diagnóstico confirmatorio de VIH basado en dos pruebas rápidas y ELISA de cuarta generación.
La persona que requiera diagnóstico para VIH deberá recibir asesoría y firmar consentimiento informado para la realización de una prueba rápida de tamizaje, si el resultado de la prueba es no reactivo, se emite el resultado como negativo para VIH y el paciente recibe post-consejería, si existe exposición de riesgo se solicitará una nueva prueba después de 30 días (posible periodo de ventana). Si la prueba de tamizaje es reactiva, se procede con la segunda prueba rápida que es de confirmación, en caso de resultados discordantes en las dos pruebas rápidas se utiliza ELISA como prueba de desempate. En mujeres embarazadas si la prueba de tamizaje es reactiva se deberá asumir como resultado positivo para iniciar inmediatamente la profilaxis de transmisión materno infantil, posteriormente, se proseguirá el diagnóstico hasta su confirmación para continuar o suspender la profilaxis. Todo paciente positivo deberá ingresar al Programa Departamental ITS/VIH/SIDA y/o CDVIR para el seguimiento médico y tratamiento; sus datos serán registrados en la base de datos nacional SIMONE (Ministerio de Salud y Deportes, 2015) (Figura 4).
El VIH es un problema de salud pública debido a la gran propagación constante y continua de la enfermedad en todo el mundo. En Bolivia, el nú- mero total de casos registrados en la ciudad de Cochabamba desde el año 1984 hasta 2013 según el Programa Nacional ITS/VIH/SIDA fueron de 12 041 (Ministerio de Salud y Deportes, 2014).
El aumento en casos nuevos de pacientes infectados por VIH podría de- berse a que muchas personas no conocen su estado serológico, puesto que los síntomas en las primeras etapas de la enfermedad (fase de infección agu- da y fase asintomática) son generales e inespecíficos. Además, un gran por-
centaje de la población desconoce la enfermedad y sus medidas preventivas. Muchos pacientes no toman conciencia de su estado serológico positivo, ni de su tratamiento continuando con la cadena de transmisión.
El aumento de casos positivos de VIH es alarmante por ser una enferme- dad que no tiene cura, no tiene vacuna, la infección por el virus agota el siste- ma inmunológico dejando el organismo desprotegido, y presenta varias vías de transmisión siendo la sexual la principal en nuestro medio; por lo que un inicio temprano de la actividad sexual aumentaría el riesgo de contraer el vi- rus en adolescentes que no tienen conocimiento de medidas preventivas.
Los casos positivos son registrados en el programa SIMONE a nivel nacio- nal; que es un Sistema Informático de Monitoreo y Evaluación del Programa Nacional de VIH/SIDA utilizada en la búsqueda de pacientes positivos antes del procesamiento de muestras derivadas. Algunos de estos casos positivos no son reportados a los pacientes porque estos no retornan a recoger el re- sultado final de sus análisis por motivos propios del paciente.
El algoritmo convencional para diagnóstico de VIH en Bolivia, presenta va- rias dificultades, entre ellas: los resultados son emitidos varios días después de la toma de muestra, se necesitan reactivos costosos, el procedimiento para la realización del Western blot toma mucho tiempo, esta prueba además con- firma la presencia de anticuerpos contra VIH varias semanas después de con- traer la infección, por lo que durante ese tiempo existe mayor riesgo de trans- misión del virus (Miranda et al., 2010). Además, una parte de las muestras son indeterminadas en Western blot por lo que no pueden ser consideradas ne- gativas o positivas, por tanto los pacientes deben retornar un mes después para realizar un nuevo análisis, lo que alarga el tiempo de diagnóstico (Ravan- shad et al., 2006; Silva et al., 2012).
En los últimos años, las pruebas rápidas han ganado importancia en el diagnóstico de la infección por VIH. Estas pruebas acortan el tiempo en la ob- tención de resultados comparado con las pruebas convencionales y reducen el costo del diagnóstico en programas nacionales de VIH (Santiestean y Sana- bria, 2015). No obstante, otros estudios indican que algunas pruebas rápidas tienen una sensibilidad reducida y durante la etapa aguda de infección por VIH se producen más resultados falsos negativos, detectando solo el 91 % de los casos positivos (Bernard y Branson, 2010).
Estudios realizados en Brasil, donde evaluaron varias pruebas rápidas in- dican que con estas pruebas se obtuvieron resultados casi idénticos a los ob- tenidos con inmunoensayo enzimático (ELISA). Estos estudios señalan que las pruebas rápidas son ideales para ser parte de un algoritmo de diagnóstico en Brasil, permitiendo mejorar la oportunidad de diagnóstico en la población de riesgo y en aquellos con los que se tiene solo una oportunidad de asesora- miento (Ferreira et al., 2005).
Debido a que la infección por VIH no tiene cura, además de sumarse cada día más casos en Bolivia, hoy es más importante que nunca hacer todo lo po-
sible para identificar personas infectadas y ligar estas a un tratamiento y pre- vención de transmisión a otras personas, el uso del nuevo algoritmo presenta aun retos a ser superados, como la aceptación entre los profesionales en sa- lud, la buena utilización y criterio de este algoritmo, el trabajo conjunto del personal de salud y paciente, así como la evaluación individual de cada pa- ciente antes de emitir un resultado.
