REVISTA CON-CIENCIA 2023, Vol. 11, No 2

DOI: https://doi.org/10.53287/fgof8540jh68p

Resumen

Introduction: La toxoplasmosis es

una zoonosis parasitaria que compromete
al ser humano y muchas otras especies
de vertebrados, provocada por el
agente etiológico Toxoplasma gondii.

Objetivo. El objetivo del presente

estudio es determinar la frecuencia de
toxoplasmosis en muestras de pacientes
atendidos en el Instituto SELADIS (*) durante
el período de enero de 2021 a julio de 2022,
además de su relación con el diagnóstico
clínico que incluyen las solicitudes de pruebas.

Materiales y métodos. Se consideraron

290 pruebas de pacientes con requerimiento de

Frecuencia de toxoplasmosis y su relación con el

diagnóstico clínico de pacientes que asistieron al Instituto

SELADIS entre enero 2021 y julio 2022

Frequency of toxoplasmosis and its relationship with the clinical diagnosis of
patients attending the SELADIS Institute between January 2021 and July 2022

Abstract

Background: Toxoplasmosis is a parasitic

zoonosis disease that affects humans and
many other vertebrate species, and is caused
by the etiological agent known as Toxoplasma
gondii.

Objective. The aim of this study is to

determine the frequency of toxoplasmosis in
samples from patients who were assisted in
the SELADIS Institute (*) in the period between
January 2021 and July 2022, in addition to
its relation to the clinical diagnosis including
requested tests.

Materials and methods. 290 samples from

patients were considered that also required IgG

Yhissel Zuleyca Quispe Cabana, https://orcid.org/0000-0003-0164-189X

*María Luz Soto Sánchez, https://orcid.org/0000-0002-0618-8126

Instituto de Servicios de Laboratorio de Diagnóstico e Investigación en Salud (SELADIS). Facultad de Ciencias

Farmacéuticas y Bioquímicas. Universidad Mayor de San Andrés. La Paz- Bolivia

*Autor de correspondencia: lparasito@yahoo.es

Fecha de recepción: 30 agosto 2022

Fecha de aceptación: 12 diciembre 2023

Quispe, Y.

y Col.

and IgM anti-Toxoplasma gondii antibodies,
using an ELISA assay (commercial kit).

Results. The frequency of IgM antibodies

against T. gondii was 7.24% (21/290) and
IgG antibodies against T. gondii were 33.1%
(96/290). In relation to age, it was observed
that in adult patients (over 31 years of age)
the frequency was higher (IgM: 4.14%,
IgG: 23.8%). 6.9% of the patients had a
diagnosis related to ocular pathology, 6.21%
were pregnant women and among them the
seropositivity for IgG antibodies was 24.64%;
and for IgM it was 8.70% (ﬁ rst trimester 2.90%
and second 4.35%). The seropositivity for
IgG antibodies in kidney transplant patients
was 1.4% and 0% for IgM. In patients with
adenomegaly, 2.4% were positive for IgG and
0.69% for IgM.

Conclusion. In conclusion, it was found

that the frequency of antibodies against
Toxoplasmosis in the study population was
33.1% for IgG and 7.24% for IgM. In relation to
clinical diagnosis, it was found that the three
main health scenarios are (in descending
order of importance), for IgG Ab against
toxoplasmosis: ocular pathology, pregnancy
and adenomegaly. Besides this, it was found
that the relation of these three scenarios
diagnoses to IgM Ab against toxoplasmosis
are: pregnancy, ocular pathology and
adenomegaly.

anticuerpos IgG e IgM anti-Toxoplasma gondii,
utilizando la prueba de ELISA (comercial).

Resultados. Se encontró que la frecuencia

de anticuerpos IgM contra T. gondii fue del
7.24 % (21/290) y de anticuerpos IgG contra
T. gondii, del 33.1 % (96/290). En relación con
la edad, se observó que en pacientes adultos
(mayores de 31 años) la frecuencia fue mayor
(IgM: 4.14% % e IgG: 23.8%). El 6.9% de los
pacientes tenían un diagnóstico relacionado
con patología ocular, el 6.21% eran mujeres
embarazadas y entre ellas la seropositividad
para anticuerpos IgG fue del 24.64%; y para
IgM fue del 8.70% (primer trimestre 2.90%
y segundo 4.35%). La seropositividad para
anticuerpos IgG, en pacientes trasplantados
renales, fue del 1.4% y para IgM del 0%. En
pacientes con adenomegalia, el 2.4% fueron
positivos para IgG y el 0.69% para IgM.

Conclusión. En conclusión, se encontró

que la frecuencia de anticuerpos contra
toxoplasmosis en la población de estudio
fue de 33.1% para IgG y 7.24% para IgM.
En relación con el diagnóstico clínico, se
encontró que los tres principales escenarios
de salud son (en orden descendente
de importancia) para el Ac IgG contra
toxoplasmosis: patología ocular, el embarazo
y adenomegalias. En cambio, la relación
con el diagnóstico de estos tres escenarios
para el Ac IgM contra toxoplasmosis, son: el
embarazo, patología ocular y adenomegalias.

Palabras claves

Toxoplasmosis, Embarazo, Daño

ocular, Adenomegalia, ELISA.

Key words

Toxoplasmosis, Pregnancy, Eye

damage, Adenomegaly, ELISA

INTRODUCCIÓN

La toxoplasmosis es una zoonosis parasitaria que involucra al ser humano

y muchas otras especies de vertebrados, que se constituyen en hospederos
intermediarios del agente etiológico que es un protozoo tisular e intracelular obligado,
llamado Toxoplasma gondii. El parásito tiene como hospedero deﬁ nitivo al gato y
otros felinos. (Díaz, et al., 2010; De Carli, 2007).

Frecuencia de toxoplasmosis y su relación con el diagnóstico clínico de pacientes que asistieron

al Instituto SELADIS entre enero 2021 y julio 2022

El ser humano adquiere la parasitosis principalmente a través de la ingesta

de quistes tisulares (con bradizoítos) viables en carne poco cocida de animales
infectados, o por medio del agua o alimentos contaminados con ooquistes
(provenientes de las heces de gatos u otros felinos infectados). También puede
ser adquirida por vía transplacentaria y/o congénita. Es una de las infecciones
parasitarias más frecuentes porque afectaría entre 30 a 60% de la población
mundial (Cardenas, 2015). La infección en el hombre es habitualmente asintomática
o puede tener un curso clínico benigno. Sin embargo, adquiere importancia por lo
grave, y hasta mortal, cuando ocurre durante la gestación, ya que existe el riesgo de
transmisión al feto (toxoplasmosis congénita) con diferentes consecuencias (como
el aborto o resorción fetal) si se adquiere durante el primer trimestre de gestación
(Figura 1). La probabilidad de transmisión aumenta con el avance de la gestación,
siendo alrededor de 80% al ﬁ nal de la misma (Galvan, et al., 2014). También puede
ser grave en inmunodeprimidos (OMS, 2001; Pereira & Pérez, 2002) y en grado
variable provoca daños oculares y nerviosos.

Figura 1. Relación infección fetal-severidad

Nota. Tomada de Díaz, et al., 2010, Revista de Obstetricia y Ginecología de
Venezuela

Así, la transmisión placentaria ocurre en relación lineal (directamente

proporcional) con el tiempo de gestación (Figura 1.): la frecuencia es baja en el
primer trimestre (aprox. 25%) y ésta aumenta hacia el ﬁ nal del embarazo, alcanza
el 54% en el segundo trimestre y es mayor (65 %) en el tercer trimestre; en cambio
el riesgo de severidad de la enfermedad es de 75 % en primer trimestre, y de 17
% y 0 % para segundo y tercer trimestre respectivamente (Cruz M., et al., 2019;
Díaz, et al., 2010; Rosso, et al., 2007; Sánchez, et al., 2003). La gravedad sigue
una relación inversamente proporcional a la edad gestacional, provoca abortos
espontáneos o graves lesiones neurológicas y oftalmológicas en el primer trimestre;
aumento de formas moderadas de la enfermedad y descenso de formas graves
en el segundo; y generalmente coriorretinitis (retinocoroiditis) aisladas o formas

Quispe, Y.

y Col.

subclínicas en el último trimestre de gestación, que pueden no manifestarse hasta
la segunda o tercera década de la vida. (Sánchez, et al., 2003).

Del mismo modo, puede desarrollarse retinitis necrosante localizada e

inﬂ amación granulomatosa secundaria del corion (Figura 2), que pueden ocasionar
dolor ocular, visión borrosa y a veces, ceguera. La estrategia más signiﬁ cativa
para evitar la toxoplasmosis ocular es prevenir la infección congénita, por ello la
importancia de su control en la gestación.

Figura 2. Toxoplasmosis ocular

Nota. A) Lesión central típica de toxoplasmosis congénita. B) Obstrucción venosa
asociada a cicatriz por toxoplasmosis. Tomada de Dodds, 2003, Archivos de la
Sociedad Española de Oftalmología

La infección materna librada a su evolución natural puede causar daño

neurológico y oftalmológico grave e irreversible en el niño. Su reconocimiento
temprano permite un tratamiento contra el parásito, que reduce la tasa de transmisión
vertical y sus secuelas (Durlach, et al., 2021)

En cualquier etapa de la transmisión, habitualmente al principio de la infección,

puede darse inﬂ amación de ganglios: adenopatías regionales, desde moderada
hasta severa, que ya es detectable como signo-sintomatología importante como
causa de solicitud de prueba de laboratorio. Así se presenta la toxoplasmosis
ganglionar o linfática: Es la forma más común de la toxoplasmosis adquirida que
puede transcurrir inicialmente en forma asintomática o con ligeros síntomas El
cuadro clínico más frecuente es un síndrome febril y los ganglios infartados, de
consistencia dura y dolorosa. En general la evolución es benigna, después de varias
semanas o meses desaparece el cuadro característico, pero persiste por mucho
tiempo la astenia y las adenopatías (Cruz, et al., 2019)

Es importante la detección de toxoplasmosis en casos de trasplantes, tanto en

donante como receptor; en el caso de éste, debe estar preparado para no rechazar
el órgano y recibe tratamiento inmunosupresor, y es por ello el parasito puede
reactivarse. (Cabarcas, et al., 2021)

En pruebas de rutina de laboratorio, para la detección de los anticuerpos IgG e

IgM contra T. gondii, se usan métodos indirectos, como el ELISA. Durante la primera
semana posterior a la infección comienzan a ser detectables los anticuerpos IgM,

Frecuencia de toxoplasmosis y su relación con el diagnóstico clínico de pacientes que asistieron

al Instituto SELADIS entre enero 2021 y julio 2022

IgA e IgE. Los primeros anticuerpos IgG detectables están dirigidos hacia antígenos
de membrana del parásito y, más tarde, hacia los antígenos intracitoplasmáticos.
De acuerdo con la sensibilidad de la técnica empleada, las IgG especíﬁ cas pueden
detectarse entre una a tres semanas posteriores a la infección. La IgM especíﬁ ca
debe interpretarse en forma cuidadosa ya que se demostró que solo el 27% de los
casos negativiza su título en menos de tres meses y podría persistir hasta dos años.
(Durlach, et al., 2021)

Las pruebas de enzimoinmunoanálisis (ELISA) se basan en la detección de

anticuerpos, anti-antígenos citoplasmáticos o mezcla de ellos. ELISA permite
detectar diferencialmente IgG e IgM. Se recomienda el uso de la triada serológica
para el diagnóstico de la infección aguda: es el estudio de anticuerpos IgM, IgG y la
prueba de avidez de IgG, con los que se pueden resolver muchos de los casos de
duda en el diagnóstico. (Durlach, et al., 2021)

Así, dada la epidemiologia en nuestro país, mostrada por estudios como el

de Guzmán et al., (2009) en el departamento de Santa Cruz – Bolivia, donde las
prevalencias reportadas se encuentran entre 57.6% y el 71.6% de las poblaciones
urbanas y rurales respectivamente presentan Toxoplasmosis. Otro estudio en Sucre,
que encontró el 20,7%, con predominio de anticuerpos de tipo IgG en un 96.7% y sólo
3.3% la seroprevalencia de anticuerpos de tipo IgM (Encinas, 2019); es importante
evidenciar todos los estudios realizados en nuestra población. Por ello, el objetivo de
este trabajo es determinar la frecuencia de toxoplasmosis en pacientes que acudieron
al Instituto SELADIS durante el período de enero de 2021 hasta julio de 2022, además
de su relación con el diagnóstico clínico que incluyen las solicitudes de pruebas.

MATERIAL Y MÉTODOS

Diseño de estudio. Es un estudio del tipo descriptivo retrospectivo.
Población de estudio. Se consideraron resultados de 290 pacientes que

acudieron al Instituto SELADIS con requerimiento de análisis de anticuerpos IgG e
IgM anti-Toxoplasma gondii, en el período de enero de 2021 a julio de 2022, cuyas
edades oscilan entre 0 y 91 años. En las órdenes de laboratorio se tenían diagnósticos
médicos de diferentes situaciones patológicas y/o controles. Se seleccionaron los
diagnósticos con relación a las patologías más frecuentes referidas en diferentes
investigaciones del ámbito internacional y nacional: daño en el proceso de gestación
(incluido el aborto), daño ocular, adenomegalias y su detección para trasplantes
renales, que se realizan a donante/receptor. Esta variable fue incluida debido a que
en nuestro país se vienen realizando los trasplantes renales con éxito y ello requiere
mucho apoyo diagnóstico previo. Es así que se consideraron de manera prioritaria
este grupo de cuatro escenarios de salud (gestación, daño ocular, adenomegalias o
linfadenomegalias y el screening para trasplante renal) en los cuales la toxoplasmosis

Quispe, Y.

y Col.

incide de manera importante y otro grupo con la opción de “otros” reﬁ riéndose a
diagnósticos diferentes a los de nuestro interés (controles, leucemia, enfermedades
autoinmunes, artritis), pero tomados en cuenta para la positividad global.

Las pruebas de serología para anticuerpos IgG e IgM anti-Toxoplasma gondii

se realizaron en el Laboratorio de Parasitología del Instituto SELADIS (La Paz,
Bolivia) en el período de tiempo señalado.

Metodología. Se analizaron los resultados de las pruebas de anticuerpos

IgG e IgM contra toxoplasmosis realizadas en pacientes que acudieron al Instituto
SELADIS entre enero de 2021 a julio de 2022. Estas pruebas se ejecutaron por
ensayo inmunoenzimático ELISA del tipo Indirecto para la determinación de IgG
anti-T. gondii (cuantitativo), mismo que posee una sensibilidad de 98.25% y una
especiﬁ cidad de 98.45%, de acuerdo con el protocolo del fabricante del kit empleado
(Novatek, Alemania).

Para la determinación de IgM anti-T. gondii (cualitativa) se utilizó la prueba

de ELISA por microcaptura, misma que posee una sensibilidad de 98.21% y una
especiﬁ cidad diagnóstica de 99.32%, de acuerdo con el protocolo del fabricante del
kit empleado (Novatek, Alemania).

Ambas técnicas se desarrollan en micropozos de poliestireno sensibilizados con

antígeno de T. gondii, que en contacto con el suero del paciente forman un complejo
antígeno-anticuerpo. En el procedimiento se eliminan los elementos residuales con
una serie de lavados. Después del primer lavado se añaden anticuerpos anti-IgG o
anti-IgM humana, marcados con una enzima (conjugado) marcado con peroxidasa.
Después del contacto con la enzima, un nuevo lavado, para luego añadir una solución
de sustrato enzimático que incluye un cromógeno. En presencia de anticuerpos
especíﬁ cos contra T.gondii, se desarrolla un complejo coloreado. Después de
detener la reacción con la solución acida especíﬁ ca, se procede a la lectura de los
resultados en un lector de ELISA (marca Biotek – Elx800). La intensidad del color es
proporcional a la concentración de IgG ó IgM anti-T. gondii presente en la muestra.

Análisis estadístico. Los resultados se registraron en una base de datos en

el Programa MS Excel. Se utilizó estadística descriptiva, frecuencias (absoluta y
porcentual). Se utilizó el software SPSS v. 21 para la elaboración de los gráﬁ cos en
base al análisis de tablas de contingencia. Se relacionó la positividad de anticuerpos
IgM y IgG contra toxoplasmosis con género, edad y diagnóstico clínico proveniente
de la solicitud de pruebas.

RESULTADOS

En 290 muestras evaluadas de pacientes que acudieron al Laboratorio de

Parasitología del Instituto SELADIS con un diagnóstico relacionado a Toxoplasmosis,
para el anticuerpo IgG contra Toxoplasmosis el 75.9% correspondieron a mujeres,

Frecuencia de toxoplasmosis y su relación con el diagnóstico clínico de pacientes que asistieron

al Instituto SELADIS entre enero 2021 y julio 2022

de las cuales 23.45% resultaron seropositivas, y 1.72% se encontraban en zona
gris (resultado indeterminado); Para el anticuerpo IgM contra Toxoplasmosis el
4.83% resultaron seropositivos y 1.03% se encontraban en zona gris. El 24.1%
restante de muestras corresponde al género masculino, de los cuales, el 9.66%
resultaron positivas y 0.69% se encontraban en zona gris para el anticuerpo IgG
de toxoplasmosis y el 2.41% resultaron positivas para el anticuerpo IgM contra
toxoplasmosis. (Graﬁ co 1 y 2)

Gráﬁ co 1. Frecuencia de Anticuerpos IgG contra T. gondii, en relación al género.

Gráﬁ co 2. Frecuencia de Anticuerpos IgM contra T. gondii, en relación con el
género.

Frecuencia de toxoplasmosis y su relación con el diagnóstico clínico de pacientes que asistieron

al Instituto SELADIS entre enero 2021 y julio 2022

De los 290 pacientes, 33.1% dieron positivo para el Ac IgG de toxoplasmosis (se

toma como positividad global). Con relación al diagnóstico con el que se apersonaron
los pacientes, la opción “otros” presenta un 15.17% de positivos, daño ocular con un
6.9%, embarazo con el 6.21% (que incluye abortos con el 1%); adenomegalias con
el 2.4%; y trasplantes 1.38% de positividad. (Graﬁ co 5)

Gráﬁ co 5. Frecuencia de Anticuerpos IgG contra T. gondii con relación al
diagnóstico.

De los 290 pacientes, 7.24% dieron positivo para el Ac IgM contra T. gondii

(positividad global). Con relación al diagnóstico con el que se apersonaron los
pacientes, la opción otros esta con un 2.41% de positivos, la opción embarazo con
el 2.07% (abortos con 0.34%), daño ocular con 1.72%, adenomegalias con 0.69% y
la opción de trasplante sin casos positivos. (Graﬁ co 6)

Frecuencia de toxoplasmosis y su relación con el diagnóstico clínico de pacientes que asistieron

al Instituto SELADIS entre enero 2021 y julio 2022

En relación con las mujeres gestantes y la positividad del Ac IgM contra

Toxoplasma gondii, de las 69 pacientes en gestación que representa el 8.70%, en
el primer trimestre se detectó 2.90%, en el segundo trimestre 4.35% y en el tercer
trimestre 1.45%. (Graﬁ co 8)

Gráﬁ co 8. Frecuencia de Anticuerpos IgM contra T. gondii en relación al Trimestre
gestacional.

DISCUSIÓN

De los 290 resultados, 33.1% fueron positivos para el Ac IgG contra

toxoplasmosis, lo que muestra que estarían en etapa crónica de la enfermedad;
el 7.24% fueron positivos para el Ac IgM, mostrando que podrían estar en la
fase aguda. Asimismo, en relación con la edad, se demostró que los pacientes
adultos (mayores a 31 años) tuvieron mayor frecuencia de Ac IgG 23.79% y
para el Ac IgM, sólo 4.14%. Si consideramos que en la mayoría de los pacientes
inmunocompetentes la infección es asintomática después del nacimiento, es poco
probable que se asista al médico para una detección oportuna. Sin embargo,
los datos reﬂ ejados en el presente estudio son similares a otra investigación
de Latinoamérica (Cardenas, 2015) en cuanto a la frecuencia de casos de
toxoplasmosis, donde obtuvieron un 31.1% para Ac IgG anti-Toxoplasma gondii,
con el estudio complementario del Ac IgM.

De los diagnósticos signiﬁ cativos, los más relevantes son: la patología ocular

con el 6.9% para el Ac IgG anti-T. gondii y el 1.72% del Ac IgM anti-T. gondii que

Quispe, Y.

y Col.

presentaron lesiones compatibles con toxoplasmosis ocular como señala su
diagnóstico, está en un grado menor en comparación a otros estudios como el de
Samudio etal., (2015) con el 8.9% del Ac IgG anti-T. gondii para Toxoplasmosis
ocular; estudio que señala, además, que la frecuencia varía entre 5.6 y 30% en
diferentes regiones del mundo.

Del total de pacientes (290), la población en gestación fue de 69 (23.8%). La

positividad del Ac IgG para toxoplasmosis de estas pacientes, fue del 24.64% y de
este grupo, en el primer trimestre se detectó 11.59%, en el segundo trimestre 5.80%
y en el tercer trimestre 7.25%. En relación con las mujeres gestantes y la positividad
del Ac IgM para toxoplasmosis, de las 69 pacientes en gestación, el 8.70% dieron
positivo. De este grupo, en el primer trimestre se detectó 2.90%, en el segundo
trimestre 4.35% y en el tercer trimestre 1.45%. Estos resultados reﬂ ejan que el primer
y segundo trimestre son los más afectados en la etapa aguda de la enfermedad,
Las mujeres seronegativas para toxoplasmosis deben realizar controles serológicos
durante el desarrollo del embarazo desde el primer, segundo y tercer trimestre.
(Guzmán, et al., 2009). Por ello la importancia del diagnóstico temprano que, en
ocasiones es subvalorado en la atención a la embarazada y se da el hecho de que
no todos los médicos incluyen el diagnóstico de toxoplasmosis como rutina en el
embarazo. Es bien sabido que una de las consecuencias de infección en el primer
trimestre es el aborto y en el presente trabajo se detectó el 1% con el diagnóstico de
abortos espontáneos que estarían relacionados con la toxoplasmosis.

Para trasplantes renales, el 1.4% fueron positivos para el anticuerpo IgG anti-

Toxoplasma gondii. En los receptores de trasplante, la toxoplasmosis puede ser
el resultado de la reactivación de una infección latente pasada o de una infección
primaria adquirida a través de alimentos contaminados o de un órgano trasplantado
que contiene quistes latentes (Cardenas, 2015). Otro estudio muestra el caso de
toxoplasmosis cerebral luego de un trasplante renal de donante vivo y su tratamiento
inmunosupresor (Cabarcas, et al., 2021 ). Así se evidencia la importancia de la
detección de la toxoplasmosis en los casos de trasplantes ya que éstos van en
aumento en nuestra población.

En cuanto al diagnóstico de adenomegalia, se encontró el 2.4% para el Ac

IgG para toxoplasmosis y 0.69% para el Ac IgM. Por otra parte, fueron pacientes
mayores a 16 años los que presentaron positividad y solo el 0.34% en el grupo
etario de 0 a 4 años, lo cual va con lo asentado en una publicación foránea. (Cruz,
et al., 2019)

En el presente trabajo se observó que el caso de daño ocular fue el de mayor

porcentaje de positividad. Y, este daño se produciría a partir de la infección en el
feto o al nacer éste, según referencia de investigaciones (Durlach, etal., 2021). Ello
puede ser prevenido si hay una atención adecuada en el seguimiento del embarazo.

Frecuencia de toxoplasmosis y su relación con el diagnóstico clínico de pacientes que asistieron

al Instituto SELADIS entre enero 2021 y julio 2022

CONCLUSIÓN

Se evidenció que el 33.1% de casos fueron positivos para toxoplasmosis IgG,

el 7.24% positivos para toxoplasmosis IgM, en pacientes que acudieron al Instituto
SELADIS durante el período de enero de 2021 hasta julio de 2022 y que la relación
con el diagnóstico reﬂ ejó que los tres escenarios de salud principales asociados
a la etapa crónica con la presencia del Ac IgG para toxoplasmosis, son (en orden
descendente): patología ocular, embarazo y adenomegalias. Y, en cambio, las tres
principales relacionadas a la etapa aguda con el Ac IgM para toxoplasmosis, son: el
embarazo, en primer lugar, seguido de patología ocular y adenomegalias.

Se debe poner atención a los pacientes de trasplante, cuya serología se

encuentra en un bajo porcentaje; sin embargo, al estar con un tratamiento
inmunosupresor son más susceptibles a los problemas y daños que puede causar
Toxoplasma gondii, por la posibilidad de reactivación. Ello incrementa la importancia
de su estudio en nuestro medio.

Los datos obtenidos en el presente estudio revelan que sí existe en nuestro

medio el riesgo latente de la afectación de este parásito en diferentes grados de
acuerdo con la condición de salud del paciente. Se espera que el mismo apoye en
la importancia del diagnóstico oportuno.

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