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REVISTA CON-CIENCIA N°1/VOL. 1 (2013) 131-139
BAUTISTA BOHORQUEZ, FERNANDO1
La Obesidad y sus paradojas: Un problema de peso Consecuencias del tratamiento farmacológico para la obesidad
Abstract
Obesity is a disease characterized by endocrine-metabolic excessive fat accu- mulation in adipose tissue. The importance in the study and treatment of obesity, lies not only in the high incidence of this dis- ease in recent years, but the health risk that this implies. The goal of treatment is to re- verse the positive energy balance, and im- provement of co-morbidities such as dia- betes mellitus, hypertension, heart disease, gallbladder disease, certain forms of can- cer and psychosocial. This is very important because in recent decades, Latin America has suffered a “nutrition transition”, which involved adding the various expressions
of the Latin American diet features of the American diet (high in saturated fats and carbohydrates) with an increase of over- weight and obesity. Additionally, physical
1 Estudiante de pre-grado de Química Farmacéutica en la F.C.F.B. – U.M.S.A. La Paz – Bolivia
inactivity, increased smoking and alcohol consumption and stress present in rapid- ly growing cities in developing countries. In the WHO epidemiological half a billion people, or 12 percent of the world popula- tion is considered obese. The highest levels are in America and the lowest in Southeast Asia. The mainstays of therapy are chang- ing behavior, diet and exercise. However, these tools are not guarantee the mainte- nance of weight loss in the long term with-
out rebound. Drugs are a tool used in asso- ciation with the above and not as the sole measure. Drugs for the treatment of obe- sity is classified into those that decrease food intake (noradrenergic agents, sero- toninergic and dual), decrease absorption (orlistat) and those that increase thermo- genesis (ephedrine and caffeine). Current- ly only sibutramine and orlistat are seen as the only drugs whose safety and efficacy demonstrated its clinical application to al- low long-term (two years). Advances in the study of energy balance and its regulation have been postulated new targets for fu- ture production of more specific and effec- tive drugs as endocannabinoid receptor an- tagonists, but are still under study. Among the considerations to take into drug thera- py are gastrointestinal side effects with or- listat which predominated, and included esteatorreicas stool, oily spotting and fe- cal urgency in 15% to 30% of patients. Fe- cal incontinence occurred in 7% of patients treated with orlistat compared with 1% in the placebo group, with a number need- ed to harm of 17%. Sibutramine side effects included increases in systolic and diastolic blood pressure of 1-3 mmHg and increased heart rate of 4-5 beats per minute. Other side effects such as insomnia, dry mouth, nausea and constipation occurred in 7-20% of cases analyzed in the use of these drugs. The key is that the weight reducing drugs are useful for a few, while having significant adverse effects in many patients.
Obesidad, Tratamiento Farmacológico, Consecuencias.
KEY WORDS
Obesity, drug treatment, Consequences.
La obesidad en nuestros días se considera un trastorno que involucra mu- chos factores, desde factores genéticos, ambientales y psicosociales; el trata- miento farmacológico es solo uno de los muchos y distintos caminos de los que la gente se vale para llegar a cumplir una necesidad de salud tal como lo es el luchar contra la obesidad misma que es producto de un desequilibrio entre el consumo de comida y el gasto de energía, este desequilibrio fue au- mentando en gran medida por aspectos como la aparición del automóvil, la televisión, la computadora y el fácil acceso a comida con un alto contenido en grasas y azucares simples (Díaz, 2005:137).
La mejor manera de enfrentar el problema actual de la obesidad es desde el punto crítico de la prevención antes de entrar en el tratamiento, por lo cual es fundamental el fomento de la actividad física, así como una política sanitaria de fomento a la prevención de esta enfermedad, de manera que se obtenga actitudes de mejoramiento de la salud tanto en las personas afecta- das como en su propio entorno social (Lujan, 2010:19).
El tratamiento de la obesidad en términos generales incluye un cambio de dieta que oriente al paciente a consumir menor cantidad de materia gra- sa y azucares, además de una rutina de ejercicios o cuando menos se instruya al paciente a que realice mayor cantidad de actividad física; el tratamiento de los pacientes debe ser vigilada de manera estrecha e insistente; el tratamiento farmacológico solo debería utilizarse cuando todos los métodos de atención fallen, o en casos extremos donde no se pueda realizar ninguno de los ante- riores tratamientos que son los mas recomendados (Mora,2012:123).
Para poder estar seguros de cuando estamos en etapa de obesidad o sim- plemente sobrepeso o tener certeza de que lo que consideramos que esta pasando con nuestro cuerpo y nuestra salud, podemos recurrir a una clasifi- cación de la obesidad, emitida por la OMS:
IMC (kg/talla²) Estadío
<18.5 Bajo peso
18.5 a 24.9 Peso normal
> 25 Sobrepeso
25 a 29.9 Pre-obeso
30 a 34.9 Obesidad clase I
35 a 39.9 Obesidad clase II Más de 40 Obesidad clase III (Garrow J. 1988)
Por otro lado en esta clasificación de la obesidad no se toma en cuenta el sexo y la edad, una relación mas reciente según Luján (2010:21)
Para propósitos epidemiológicos:
El sobrepeso se debe definir como IMC ≥ a percentil 85 para el sexo y la edad
La obesidad se debe definir como IMC ≥ a percentil 95 para el sexo y la edad
Para propósitos clínicos:
El sobrepeso se debe definir como IMC ≥ a percentil 91.
La obesidad se debe definir como IMC ≥ a percentil 98.
Existen varios aspectos psicológicos relacionados con la obesidad, entre los cuales se destacan depresiones, ansiedad, alteraciones emocionales, baja de autoestima, problemas con conductas alimentarias, anorexia nerviosa y bulimia; las personas que acuden a ayuda profesional para tratar su problema de obesidad sufen este tipo de afectaciones psicológicas, personas que no se sienten conformes con su imagen corporal, angustiados y avergonzados; que generalmente tienden a afectar su conducta alimentaria en un circulo vicioso que va de la mano con la gran tendencia a abandonar los tratamientos para bajar de peso. Para poder evaluar estos aspectos psicológicos se recurre a ins- trumentos tales como se describen a continuación (Luckie, 2009)
(Luckie, 2009:197)
Es bastante importante reconocer el problema en el control pediátrico y actuar a los primeros indicios, basándose en el desarrollo de hábitos alilmen- tarios saludables fomentando la actividad física y priorizar la moderación ali- mentaria sin patrones restrictivos; de lo contrario si se establecen hábitos poco saludables con el transcurrir del tiempo se hace muy difícil revertirlo (Luján, 2010:22)
Es importante enfatizar a los pacientes que todo tratamiento farmacológi- co tiene efectos adversos, además de transmitir que también existe una gran variabilidad biológica e idiosincrática que afecta en mayor o menor manera los efectos ya sean benéficos o no de cada tratamiento farmacológico.
El paciente debe estar conciente que el tratamiento farmacológico no es el único método y que además siempre debe ir acompañado de buenos hábitos alimenticios y ejercicio, se debe tomar en cuenta también que el seguimiento del tratamiento y post tratamiento es de por vida (Mancillas, 2004:S92-S95).
Según Luckie (2009:200):
“La actitud del profesional ante el paciente obeso será no autoritaria, des- culpabilizadora, el paciente viene a ser tratado, no juzgado”
Té verde y otros: Los derivados del té tienen propiedades termogénicas y también promotoras de pérdidad de peso similares a la efedrina; las propie- dades características no deben su efecto tan solo a la cafeína, sino que actúan gracias a su alto contenido en polifenoles y xantinas, mismas que inhibenla catecol-o-metil transferasa e impiden la acción de forma parcial de enzimas digestivas, mientras que las xantinas inhiben la fosfodiesterasa, activando así la lipolisis cono aumento de termogénesis y estimulación de la saciedad.
Por su lado otro adelgazante natural es el chitosan, se trata de un biopo- limero de tipo polisacárido que forma agregados a nivel intestinal con áci- dos grasos y colesterol, disminuyendo su absorción y favoreciendo su elimi- nación. Éste producto recubre las grasas que se han ingerido para protegerlas de las enzimas digestivas, de esta manera no sufren metabolismo y pueden ser eliminadas tal cual, a su vez actúa incrementando el tránsito intestinal fa- voreciendo un paso rápido por la luz intestinal de estas grasas y colesterol.
Olestra es un poliéster de sacarosa con ácidos grasos de cadena larga que no se absorbe y que se utiliza como sustituto de las grasas (Martín, 2002:123-124)
La actividad física per se es un buen paliativo tanto para evitar como para contrarrestar la obesidad, la mejor manera de evitar la obesidad infantil ra- dica en crear hábitos de actividad física desde temprana edad; las combina- ciones que incluyen los métodos tradicionales para bajar de peso pueden ser efectivas, sin embargo la mejor combinación y la que se puede mezclar con cualquier tratamiento es la actividad física, pues no solamente promueve la pérdida de peso sino que también incluye mejoras importantes en la salud general del paciente, especialmente en la salud cardiovascular.
La combinación de ejercicio físico y restricción calórica es más efectiva que cualquiera de ámbos por separado. Aunque el incremento de actividad física sumado a la dieta hipocalórica al inicio aprentemente no tiene una res- puesta rápida, el ejercicio promueve la pérdida de peso a través del tiempo (Martín, 2002:118).
La dieta es muy importante en la vida cotidiana de cualquier ser humano, sin embargo la dieta vará de una persona a otra por diferentes factores tales como la disponibilidad de comidas, situación social, estilo de vida, hábitos ali- mentarios especialmente y otros mas, que también van relacionados con el nivel de poder adquisitivo.
La manera mas aceptada para poder cambiar de dieta, es hacerlo gradual- mente una ves que se toma la decisión de hacerlo, sin embargo en este punto va a influir también en gran manera factores mas fuertes que son de tipo psi- cológico, como la fuerza de voluntad y el auto estima, lo más aconsejable es tener el apoyo de las personas mas cercanas al paciente, que puedan alentar la actividad del paciente; por otro lado el intentar cambiar la dieta de mane- ra radical en muchas ocasiones puede tener repercusiones en la misma salud, pues el organismo de un paciente obeso tiene requerimientos diferentes a los de un paciente que no es obeso; es por ese motivo que se recomienda em- pezar eliminando el exceso de grasas y carbohidratos de la dieta habitual, sin emabrgo no se la debe eliminar por completo, aplicando el concepto de ma- nera gradual en el tiempo hasta obtener una dieta saludable (Palou, 2004:79)
En la actualidad se ha desarrollado la tecnología para poder estudiar mas detenidamente la formulación de nuevas moléculas que ayuden a paliar el problema de la obesidad, o que definitivamente se pueda encontrar una so- lución radical sentada en los fármacos para dicho problema; sin embargo todo uso de moléculas químicas ajenas a las que habitualmente tenemos in- mersas en el seno de nuestro organismo, pueden tener efectos secundarios o no deseables; es por eso que lo recomendable es no recurrir a este méto- do farmacológico sino hasta que se hayan agotado todas las opciones dis- ponibles; por lo general se opta por este método cuando el paciente se en- cuentra en un estadio grave de obesidad donde se le dificulta toda forma de
tratamiento alternativo al tratamiento farmacológico, teniendo en cuenta que también se le debe realizar al paciente un estudio biofarmacéutico que ase- gure que el tratamiento pueda tener la menor cantidad de efectos adversos como los mejores resultados con una dosis terapéutica.
Algunos autores también clasifican este grupo de fármacos como “Fárma- cos con actividad serotoninérgica y noradrenergica” o inhibidores de la in- gestión de alimentos o supresores del apetito.
El fármaco mas representativo de este grupo es la sibutramina, que ha sido aceptada por la FDA para su uso en tratamiento a largo plazo de la obesidad; este fármaco inhibe la recaptación de noradrenalina y serotonina y, en menor medida, de dopamina en el hipotálamo, efectos que conducen a la supresión del apetito, además que también se relaciona con la reducción de triglicéri- dos, del colesterol asociado a lipoproteínas de muy baja densidad, péptido C, insulina y ácido úrico (DeWald, 2006:604).
Por su parte el mazindol suprime el apetito al incrementar la transmisión catecolaminérgica y la actividad del sistema nervioso simpático, mediante la estimulación de los receptores adrenérgicos alfa 1 o beta 2, el aumento de la liberación de noradrenalina – anfetamina, fentermina y dietilpropión o el blo- queo de su recaptación.
Éste grupo de fármacos de inicio fueron diseñados como antidepresivos y para tratar transtornos depresivo compulsivos, sin embargo han demostra- do producir pérdida de peso a corto plazo (6 meses), sin embargo después de pasado éste tiempo el paciente recupera el peso de manera gradual a pe- sar de seguir con el tratamiento con el mismo fármaco; tales efectos se utili- zan para tratar problemas de depresión asociadas a conductas bulímicas; los más utilizados para tal fin son lafluoxetina 60mg/día, la paroxetina 20 mg/día que puede aumentarse hasta un máximo de 50 mg/día y la sertralina a dosis de 100 – 200 mg/día.
Otros autores realizan la denominación de éstos como “Inhibidores de la absorción de la absorción de grasa; drogas que modifican el metabolismo, o inhibidores de la absorción de nutrientes”.
El Orlistat es el único medicamento que altera la forma en que el organis- mo responde a la ingestión de grasa; éste fármaco actua en la luz intestinal in- hibiendo la actividad de la lipasa que es secretada por el páncreas, y de esta manera bloquea la digestión de grasas (Luckie, 2009).
Los fármacos pertenecientes a este grupo son los derivados de los alcaloi- des de ephedra (efedrina) y cafeína que son los únicos de los que se tienen datos de eficacia termogénica y además que tienen efectos sobre el apetito; por otro lado la cafeína puede incrementar los efectos de los derivados de efedrina sin aumentar su dosis.
La hormona Grelina parece desempeñar un papel en la regulación del peso a largo plazo; en un estudio se demostró que la administración de greli- na por infusión intravenosa, aumentó el nivel de consumo de energía un 28% en una única comida en comparación con plpacebo. Por lo tanto los antago- nistas de grlina podrían tener un efecto significativo y potencial en el trata- miento de pacientes con problemas de obesidad (Mancillas, 2003:S05).
En cuanto a los receptores endocannabinoides, también se están realizan- do estudios que incluyen un fármaco denominado rimonabant; los estudios clínicos de fase 2 indican que los pacientes tratados con 20 mg de rimonabant perdieron 15 libras más que aquellos asignados con placebo; los niveles de creatinina y lipoproteínas de alta densidad, además de la sensibilidad a la in- sulina fueron mejorados tras la administración de este medicamento; los re- sultados demostraron que el 44% de los participantes obtuvieron una perdi- da de peso mayor al 10% (DeWald, 2006:624).
La utilización de fármacos en la terapéutica para pacientes con sobrepeso no siempre funciona de la misma manera, en especial pensando en que toda utilización de fármacos siempre conlleva la aparición de efectos secundarios que acompañan a la terapéutica y mucho mas si se trata de una mala utiliza- ción de los medicamentos y en este caso de los fármacos diseñados para pro- mover la pérdidad de peso.
Por su parte el fármaco mas utilizado y probado por la FDA, la sibutramina está contraindicada en pacientes con insuficiencia renal, insuficiencia hepáti- ca, hipertensión descontrolada o enfermededades cardiovasculares. Entre los efectos adversos más sobresalientes tenemos el incremento de la frecuen- cia cardiaca, asi como alteraciones en la función cardiaca; al igual que suce- de con otros fármacos de utilización común en terapéutica se debe evitar la combinación de medicamentos que puedan causar interacciones que vayan a desencadenar efectos secundarios indeseables, un ejemplo de ello es la utili- zación conjunta de meperidina, Inhibidores de la monoaminooxidasa o inhi- bidores selectivos de la recaptura de la serotonina y otros antidepresivos si- milares (Mancillas, 2004:S92).
En cuanto a la utilización de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, como la fluoxetina paroxetina y sertralina, sus efectos secundarios son mas frecuentes con la fluoxetina e incluyen insomnio o somnolencia, dia- rrea, náuseas, astenia, temblor, sudoración y mareo; su utilización está con- traindicada junto con inhibidores de la monoaminooxidasa (Martín, 2002:122). El Orlistat o Tetrahidrolipstatina, los efectos indeseables que éste causan son generalmente de naturaleza gastrointestinal; el uso del tratamiento en inicio puede presentar efectos adversos de manera leve; sin embargo el or- den de frecuencia podemos observar: manchas oleosas procedentes del rec- to, flatulencia con descarga fecal, urgencia fecal, heces grasas, evacuación
oleosa, aumento de defecación e incontinencia fecal; además de disminuir la absorción de vitaminas liposolubles, fundamentalmente la vitamina D, dicho efecto puede subsanarse consumiendo suplementos vitamínicos 2h antes o depués de la toma de Orlistat (Martín, 2002:122).
En cuanto a otro fármaco de bastante uso, la sibutramina, se han detectado problemas de efectos adversos frecuentes como cefaleas, sequedad de boca, insomnio entre otros. En los estudios controlados con placebo se obserfvó que la sibutramina produjo un aumento de 1 a 3 mm Hg en la presión arterial y de la presión cardiaca frente al grupo control, por su lado la sibutramina esta con- traindicada en pacientes que estén utilizando drogas inhibidoras de la monoa- minooxidasa (IMAO), o inhibidores selectivos de la serotonina (Díaz, 2005:144)
La Fenterimina, mazindol, asi como otros fármacos poco conocidos para el sobrepeso también presentan efectos adversos indeseables, entre los mas comunes se presentan cefaleas, arritmias, constipación, euforia, nerviosismo, etc. Es por eso que su uso se ha limitado a un reducido numero de casos don- de es realmente necesario el complemento farmacológico.
Sabiendo y tomando en cuenta que nos enfrentamos a un problema que nos viene persiguiendo desde hace unos años y que cada vez es más frecuente en niños, con un alto valor de morbilidad en las sociedades más desarrolladas, además de la fuerte influencia de los medios y la comida chatarra; debemos buscar soluciones que se adecuen a nuestras necesidades más importantes de salud tanto mental como física, teniendo en cuenta que el factor determinan- te para obtener buenos resultados siempre esta ligado a la fuerza de voluntad y el querer mejorar nuestro estilo de vida, para ello es importante adquirir una cultura de actividad física y buena alimentación, que son pilares fundamenta- les de la prevención de problemas posteriores o el inicio de un tratamiento no farmacológico, es aconsejable siempre que el medico vea su situación de salud y valore la gravedad del caso, y el medico es el único que puede determinar si el caso amerita un tratamiento farmacológico, a su vez tomando en cuenta que todo tratamiento farmacológico trae consecuencias y efectos no desea- dos de toda índole; finalmente la salud está en nuestras manos.