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REVISTA CON-CIENCIA N°1/VOL. 2 (2014) 91-98
La tuberculosis infantil: enfoque epidemiologico y nuevas alternativas de diagnóstico
GUTIERREZ, DIEGO1
VASQUEZ, ANETH2
FECHA DE RECEPCIÓN: 16 DE ABRIL DE 2014 FECHA DE ACEPTACIÓN 30 DE JULIO DE 2014
Abstract
Tuberculosis (TB) in children has been neglected in recent times and has become an emergency mainly due to the associa- tion of the disease with the Human Immu- nodeficiency Virus (HIV) and the increase of cases of multidrug-resistant tuberculo- sis (TB - MDR). The World Health Organiza-
tion (WHO) in 2012 report reveals that there 490,000 cases equivalent to 6% of total inci- dent cases. Most global burden reported in Asia and Africa (10-20%). 9300 cases are in the Region of the Americas, more than half of these cases reported in South America. In 2012 Bolivia management reported 199 cas- es in children aged 0-14 years old, an inci- dence rate of 10.3 per 100,000 population, considering Bolivia, the second country with the highest incidence rate in the Americas. The department of La Paz notify 61 cases of
Docente Anatomía Humana, Facultad de Medicina, UMSA
Docente Investigador, Instituto SELADIS, Fac. Ciencias Farmacéuticas y Bioquímicas -UMSA
childhood TB, the more affected the male sex (59%) and females (41%), 61% of the cases its epicenter Caranavi municipalities, La Paz and El Alto with (61%) of all cases.
The diagnosis of childhood TB is dif- ficult, have a low incidence of clinical, ra- diological and bacteriological contact the epidemiological history, is extremely im- portant, the most infectious TB patients are those with smear positive pulmonary in- volvement. The etiological bacteriological confirmation is achieved in pediatric popu- lation less than 40% of cases. Microscopic Observation Trial of Anti-Tuberculosis Drug Susceptibility (MODS) is an easy, economi- cal and transferable for the isolation of My- cobacterium tuberculosis (MTB), offering
a step forward in the ability to diagnose TB disease in children.
KEY WORDS
Childhood tuberculosis, Mycobacterium tuberculosis, epidemiology tuberculosis, MODS
La tuberculosis (TB) es una infección bacteriana contagiosa que compro- mete principalmente los pulmones, pero puede propagarse a otros órganos (Tuberculosis Extrapulmonar). La especie de bacterias más importante y re- presentativa causante de tuberculosis es Mycobacterium tuberculosis (MTB) o bacilo de Koch, perteneciente al complejo Mycobacterium tuberculosis. (Kumar, Abbas, Fausto, & Mitchell, 2007).
La TB puede calificarse como la enfermedad que más daño ha causado a la especie humana a lo largo de su historia, tanto en el número de muertos como de enfermos (Servicio Departamental de Salud La Paz - SEDES La Paz
-, Programa Departamental de Tuberculosis - PDT, 2012). A nivel mundial la Tuberculosis pulmonar (TBP) produce alrededor de 9 millones de casos por año, especialmente en la India, China (35% de la carga mundial de TB) y Áfri- ca (29%). (OMS, 2009 - 2012) Hasta hace poco fallecían anualmente alrededor
de 2 millones de personas de una enfermedad cien por ciento curable, y lo que es más grave, se estima que aproximadamente un tercio de la población mundial 2 mil millones de personas siguen siendo infectadas. Esta población de individuos que reacciona a la tuberculina o al Derivado Proteico Purifica- do (PPD), representa un reservorio del cual seguirán derivando nuevos casos de tuberculosis, en la actualidad esta enfermedad es fiel reflejo de las enor- mes diferencias económicas y sociales. (SEDES La Paz, 2012 & OMS, 2012)
Durante muchos años, la prevención, el diagnóstico y el tratamiento de la TB en los niños ha sido relativamente descuidada; mayor atención ha sido dada a la detección y tratamiento de casos infecciosos en adultos. (OMS, 2012)
La situación epidemiológica de la TB en la edad pediátrica se ha trans- formado en una emergencia principalmente debido al virus de Inmunodefi- ciencia Humana (VIH). (Ministerio de Salud y Deportes Bolivia – MSYD Boli- via, 2009)
El informe 2012 de la Organización Mundial de la Salud (OMS), sobre la atención y el control de la tuberculosis mundial en niños menores de 15 años revela, que existen 490000 casos lo que equivale a aproximadamente el 6% del total de 8,7 millones de casos incidentes. (OMS, 2012)
Del 10 al 20 % de la carga mundial de enfermos nuevos notificados a la OMS corresponden a menores de 15 años, el 75% de estos son reportados por Asia y por África. Considerándose además que en situación de alta pre- valencia, la TB es la causa del 7 al 16% de las neumonías agudas y del 50% de las muertes por neumonía en los niños VIH+ (OMS, 2012)
El número total de las muertes por tuberculosis en niños VIH negativo, el 2011 se estimó en 64 000 (rango, 58 000 a 71 000), lo que equivale al 6% de 990 000 muertes por TB entre los casos de VIH con TB. (OMS, 2012)
Además del impacto directo de la TB en los propios niños, las muertes de padres por tuberculosis han creado un gran número de huérfanos. En el año 2009 había casi 10 millones de niños huérfanos, como consecuencia de la pérdida de al menos uno de sus padres con TB. (OMS, 2012)
Se notificaron 9.300 casos nuevos de tuberculosis en niños (de 0 a 14 años) en la Región de las Américas, cifra que representa el 5% de los casos nue- vos de TB notificados. Más de la mitad de estos casos de TB en la niñez fue-
ron notificados en América del Sur (países andinos: 1.900/ 20%; otros países: 3.300/35%). (OPS, 2011)
La cuarta parte (25%) de los casos notificados de TB en la niñez tuvieron baciloscopia positiva, 53% tuvieron baciloscopia negativa y 22% fueron casos de TB extrapulmonares. La tasa de notificación de casos de TB en la niñez en la Región de las Américas fue de 4,0 por 100.000 niños. En el Caribe fue más alta que en las demás subregiones y cuatro veces la tasa regional. (OPS, 2011)
El Programa Nacional de Control de la Tuberculosis de Bolivia (PNCT – Bo- livia) en la gestión 2012 notificó 199 casos de Tuberculosis Bacilo Acido Alco- hol Resistente (BAAR) (+) en niños de 0 a 14 años de edad, y una tasa de in- cidencia de 10.3 por 100 000 habitantes. Considerando a Bolivia, el segundo país con la tasa de incidencia mas alta de tuberculosis en todas sus formas dentro de los países de América, por lo cual la tuberculosis infantil constituye un problema prioritario de salud en nuestro país (MSYD Bolivia, 2009)
En el departamento de La Paz, gestión 2012, se notifico 61 nuevos casos de TB en todas sus formas en niños (0 a 14 años), cifra que representa el 3% de los casos nuevos de TBP notificados, más de la mitad 51% (31) de los ca- sos notificados de TB en la niñez tuvieron baciloscopia positiva, pese a la difi- cultad del diagnóstico baciloscopico en este grupo etáreo, el 28% (17) de los casos tuvieron baciloscopia negativa y el 21% (13) fueron casos de tuberculo- sis extrapulmonar. El sexo mas afectado es el masculino 59% (36) seguido del sexo femenino 41% (25), siendo el comportamiento similar a la tuberculosis del adulto (SEDES La Paz & PDT, 2012).
La diferencia entre los municipios en la proporción de casos de TB en la niñez podría reflejar las diferencias en los métodos de localización de casos (por ejemplo localización de contactos), así como el subdiagnóstico o el so- brediagnóstico de la TB infantil (SEDES La Paz & PDT, 2012)
El 61% (37) de los casos de TB en niños tiene como epicentro a los muni- cipios de Caranavi, La Paz y El Alto en ese orden (SEDES La Paz & PDT, 2012).
El Antecedente epidemiológico de contacto: Es extremadamente relevan- te. Los enfermos de TB más contagiosos son los que tienen compromiso pul- monar con baciloscopias positivas; por lo tanto, siempre que un niño haya
tenido contacto con un enfermo bacilífero debe ser estudiado para descar- tar enfermedad, ser considerado como enfermo o como contacto, según co- rresponda. Otras localizaciones con mayor capacidad de transmisión de la TB desde individuos enfermos son: TB laríngea y el compromiso pleural. (Gutié- rrez, Moreno, Araya & González, 2010) Cada enfermo menor de 5 años refle- ja la transmisión reciente de la enfermedad en la comunidad, por lo que se considera a cada caso pediátrico como un Centinela Epidemiológico. (MSYD Bolivia, 2009)
Hasta 43% de los lactantes y entre 15 y 24% de la población pediátrica, en contraste al 5 a 10% de los adultos inmunocompetentes, desarrollan la enfer- medad durante la infección sin intervención. Los niños también tendrían ma- yor riesgo de progresar a enfermedad extrapulmonar (Gutierrez et al., 2009).
El riesgo estimado de reactivación de una TB latente a lo largo de la vida se estima en un 5-10% y este riesgo aumenta al 20% dependiendo del tama- ño de induración al PPD. (Uberos, 2008)
El Diagnostico es difícil, los niños presentan baja evidencia clínica, la bac- teriología tiene poco rendimiento y la radiología es inespecífica. Se debe mantener una actitud de sospecha para realizar el diagnóstico y repetir el es- tudio mientras se mantenga la sospecha. Los niños presentan mayor riesgo de progresión a la enfermedad que los adultos, debido principalmente a facto- res inmunológicos del hospedero (Gutierrez et al., 2009).
Incluso en condiciones óptimas algunos autores reportan hasta 95% de niños por debajo de los 12 años de edad con baciloscopias negativa, Otros refieren que menos de 20% de los niños con tuberculosis comprobada ten- drían una baciloscopia de expectoración o de aspirado gástrico positiva, en contraste con aproximadamente 75% de los adultos (Gutierrez et al., 2009).
Gómez et al. (citado por Gutierrez et al., 2009) analizó muestras de aspira- do gástrico y encontró una sensibilidad de 13% y especificidad de 96,8% para la bacilocopia y una sensibilidad de 32,6% para el cultivo, siendo máximo el rendimiento cuando el parénquima pulmonar estaba afectado en la radiogra- fía de tórax. Si el paciente no expectora debe reemplazarse por el estudio del contenido gástrico en ayunas, siempre que la radiografía de tórax demuestre la presencia de imágenes radiológicas sospechosas.
No existen pruebas diagnósticas fáciles y precisas de usar ante la tubercu- losis en niños. La mayoría de los niños tienen tuberculosis paucibacilar que es más difícil de diagnosticar con esputos para baciloscopia y cultivo, ya que los niños, especialmente (menores de 5 años) no son capaces de expectorar (OMS, 2012)
Los pacientes que presentan cavitaciones en imágenes radiológicas tienen mayor probabilidad de diseminar la infección que aquellos pacientes que no las presentan (Gutierrez et al., 2009)
El diagnóstico se realiza normalmente utilizando una combinación de cri- terios clínicos y una prueba no específica para la infección de la tuberculosis, pero no hay ningún algoritmo de diagnóstico aplicado universalmente (OMS, 2012)
El diagnóstico de la TB extrapulmonar requiere servicios especializados que suelen estar disponibles sólo en los hospitales de referencia, y por lo tan- to a menudo no son accesibles a las personas necesitadas. Además los niños diagnosticados con tuberculosis no siempre se informa por los Sistemas Na- cionales de Vigilancia, debido a la falta de vínculos entre pediatras particula- res, hospitales pediátricos con los Programas Nacionales Contra la Tubercu- losis (OMS, 2012)
El diagnóstico de la tuberculosis pulmonar presenta retos en los niños, porque los síntomas son inespecíficos, la muestra de esputo no es accesible, y los cultivos y baciloscopias de MTB a menudo son negativos, frente a estos antecedentes en los últimos años se han venido investigando y desarrollando nuevos métodos de diagnóstico que tengan como objetivo acortar el tiem- po de emisión de los resultados y de esta manera mejorar la detección de la TB y de la TB - MDR.
Para tener un impacto en el control de la TB y la atención al paciente en los entornos con recursos limitados y carga alta de TB, cualquier nueva herra- mienta tendrá que ser accesible, rápida y técnicamente sencilla. Un posible candidato podría ser el método MODS, (Ministerio de Salud del Peru, 2011) prueba que ha sido desarrollada y evaluada en el Perú específicamente con estos requisitos en mente.
El MODS es un método simple y barato para aislamiento del MTB que de- muestra rapidez y sensibilidad superior a la del cultivo en Lowenstein-Jensen. (Caviedes, Lee, Gilman, et al. 2008)
El ensayo MODS es muy adecuado para laboratorios de países en desa- rrollo. El concepto es simple: utiliza la observación microscópica de forma- ción temprana de colonias de MTB en caldo Middlebrook 7H9 en los poci- llos de cultivo líquido y además evalúa la susceptibilidad frente a isoniacida y rifampicina directamente de las muestras. La aparición de crecimiento "cor- dones" de MTB en medio líquido es característica, evitando la confusión con bacterias y hongos (Koksalan, Aydin, Eraslan, Bekiroglu, 2002 - Morris, Reller,
1993). El complejo M avium-intracellulare y M. kansasii se diferencian fácil- mente de MTB usando MODS sobre la base de sus características de aparien- cia no acordonada (Moore, Mendoza, Gilman, 2004 - Park, Bishai, Chaisson, Dorman, 2002).
El control de la TB infantil es un elemento clave en la erradicación de esta enfermedad, gran parte de las tuberculosis desarrolladas en el adulto se de- ben a reactivaciones de tuberculosis contraídas durante la infancia. (Uberos, 2008)
Se necesitan hospitales de referencia para el seguimiento y diagnóstico de confirmación de la TB en los niños. Estos a menudo no están disponibles en áreas rurales donde se encuentra alta prevalencia. (OMS, 2012)
Aunque la técnica MODS que utiliza insumos que son económicamente viables en los países en desarrollo, el trabajo adicional sigue siendo necesa- rio para definir las pruebas más sensibles y precisas para el caso detección en esta enfermedad difícil de alcanzar.
